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Coronaires

Publié le 15 oct 2023Lecture 13 min

Recommandations ESC 2023 sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus

Étienne PUYMIRAT, Département de cardiologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

À l’occasion du congrès de la Société européenne de cardiologie 2023, les recommandations sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) ont été actualisées(1). Voici les points essentiels à retenir.

Recommandations pour le diagnostic de SCA   Diagnostic, ECG et biomarqueurs (figure 1) • Le diagnostic et la stratification du risque initial d’un SCA doivent prendre en compte les antécédents du patient, les symptômes, l’ECG et les biomarqueurs (troponine ultrasensible, hs-cTn) [I-B]. • L’enregistrement et l’interprétation de l’ECG (12 dérivations) doivent être réalisés lors du premier contact médical, avec un objectif de < 10 min [I-B]. • Une surveillance par un ECG continue (avec un défibrillateur à proximité) est recommandée pour tous les patients et notamment ceux avec un SCA avec sus-décalage ST [I-B]. • L’utilisation de dérivations supplémentaires (V3R, V4R et V7-V9) est préconisée en cas de SCA avec sus-décalage ST inférieur, d’occlusion probable d’un vaisseau et/ou si l’ECG initial n’est pas concluant [I-B]. • Un nouvel ECG (12 dérivations) est recommandé en cas de symptômes récurrents et/ou de diagnostic incertain [I-C]. • Le dosage de la troponine ultrasensible doit être réalisé dès que possible afin d’obtenir les résultats dans les 60 minutes [I-B]. • Il est préconisé d’utiliser l’algorithmique de l’ESC pour le dosage des biomarqueurs (mesures hs-cTn à 0 h/1 h ou à 0 h/2 h) pour exclure un SCA sans sus-décalage ST (figure 2) [I-B]. • Des dosages de troponine après 3 h sont recommandés si les deux premières mesures (hs-cTn à 0 h/1 h) ne sont pas concluantes et que le diagnostic de SCA ne peut être éliminé [I-B]. Figure 1. Démarche diagnostique en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA). Figure 2. Algorithme du dosage des biomarqueurs.   Place de l’imagerie Une échocardiographie transthoracique doit être réalisée chez les patients présentant un choc cardiogénique ou si une complication mécanique est suspectée [I-C]. Le coroscanner ne doit pas être réalisé en routine [III-B].   Recommandations pour la prise en charge initiale   • L’organisation du système de soins préhospitalier en réseau est primordiale pour mettre en route les traitements de reperfusion au plus vite et adresser les patients dans les centres spécialisés équipés d’un plateau technique invasif [I-B]. • Les centres recevant les patients avec un SCA doivent être en mesure de proposer une angioplastie 24/7 (sans délai) [I-B]. • Les patients adressés pour une angioplastie primaire ne doivent pas passer par le service des urgences ou par une USIC (admission directe en salle de coronarographie) [I-B]. • L’oxygénothérapie est recommandée uniquement chez les patients avec une hypoxie documentée (saturation < 90 %) [I-C].   Recommandations pour les traitements de reperfusion et les délais de la stratégie invasive   Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST (figure 3) • Un traitement de reperfusion (angioplastie primaire ou fibrinolyse) est recommandé chez tous les patients présentant un SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (ou équivalent) présentant des symptômes d’ischémie de moins de 12 heures [I-A]. • L’angioplastie primaire est le traitement de reperfusion à privilégier si le délai estimé entre le diagnostic et la procédure est de moins de 120 minutes. La fibrinolyse constitue une alternative (en l’absence de contre-indication) lorsque ce délai ne peut pas être respecté [I-A]. • L’angioplastie de sauvetage est recommandée : en cas d’échec de la fibrinolyse (résolution du segment ST < 50 %, 60 à 90 minutes après l’administration du fibrinolytique), d’instabilité hémodynamique ou électrique, de majoration des signes d’ischémie ou de douleur thoracique persistante [I-A]. • L’angioplastie primaire peut être réalisée au-delà des 12 h (après le début des symptômes) en cas de persistance des signes d’ischémie, d’instabilité hémodynamique, ou d’arythmies pouvant mettre en jeu le pronostic vital [I-C]. • L’angioplastie de l’artère coupable occluse au-delà de 48 heures après le début des symptômes n’est pas recommandée [III-A]. Figure 3. Parcours de soins et traitements de reperfusion en cas de SCA avec sus-décalage ST.   Prise en charge en cas de fibrinolyse Les patients doivent être transférés dans un centre équipé d’un plateau technique invasif [I-A]. Une coronarographie (± angioplastie de la lésion coupable) est recommandée dans les 2 à 24 h après le succès de la fibrinolyse [I-A].   Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ST (figure 4) La stratégie invasive est recommandée en cas de SCA sans sus-décalage ST au cours de l’hospitalisation chez les patients à haut risque ischémique [I-A]. Cette stratégie doit par contre être discutée en l’absence de ces critères ou en cas de faible suspicion de SCA [I-A]. Une stratégie invasive immédiate doit être envisagée en cas de critères de très haut risque ischémique (1 critère : instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique ; douleur thoracique persistante ou récurrente malgré le traitement médical ; arythmies pouvant mettre en jeu le pronostic vital ; complications mécaniques ; insuffisance cardiaque aiguë consécutive à l’ischémie ; instabilité électrique (variations du segment ST ou des ondes T, sus-décalage ST intermittent). Figure 4. Parcours de soins en cas de SCA sans sus-décalage ST.   Recommandations des traitements antithrombotiques   Le mode d’action des différentes molécules et les associations thérapeutiques recommandées sont présentés sur les figures 5 à 8. Figure 5. Mode d’action des principaux antithrombotiques. Figure 6. Stratégie antithrombotique initiale (en l’absence de traitement anticoagulant au long cours). DAP : double antiagrégation plaquettaire ; HNF : héparine non fractionnée ; SCA : syndrome coronarien aigu Figure 7. Stratégies alternatives pour réduire le risque hémorragique durant les 12 premiers mois. DAP : double antiagrégation plaquettaire Figure 8. Stratégie antithrombotique initiale (en cas d’indication à un traitement anticoagulant au long cours). AAP : antiagrégant plaquettaire - DAP : double antiagrégation plaquettaire   Antiagrégants plaquettaires • L’aspirine est recommandée pour tous patients en l’absence de contre-indication avec une dose de charge initiale orale de 150-300 mg (ou 75-250 mg IV) suivi d’une prise orale au long cours de 75-100 mg par jour [I-A]. • Un inhibiteur du P2Y12 est recommandé en association avec l’aspirine (avec une dose de charge initiale suivie d’une dose d’entretien pour 12 mois sauf en cas de risque hémorragique élevé) [I-A]. • Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons est préconisé lors de la double antiagrégation plaquettaire (DAP) chez les patients à haut risque de saignements gastro-intestinaux [IA]. • Le prasugrel est recommandé pour les patients (de moins de 75 ans et de plus de 60 kg) n’ayant pas d’antécédent d’angioplastie coronaire (dose de charge de 60 mg PO, puis 10 mg par jour PO) [I-B]. • Le ticagrélor peut être utilisé quelle que soit la stratégie (invasive ou conservatrice ; dose de charge de 180 mg PO, puis 90 mg deux fois par jour PO) [I-B]. • Le clopidogrel est recommandé lorsque le prasugrel/ticagrélor sont contre-indiqués ou mal tolérés (dose de charge de 300-600 mg PO, puis 75 mg par jour PO) [I-C]. • En cas de revascularisation par pontages, la DAP doit être suspendue transitoirement avec une reprise au décours de l’intervention pour une durée d’au moins 12 mois [IC]. • L’utilisation des inhibiteurs GPIIBIIIA en prétraitement n’est pas recommandée [III-A]. • L’utilisation d’un inhibiteur P2Y12 chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage ST dont l’anatomie coronaire n’est pas connue et pour lesquels une stratégie invasive est programmée dans les 24 h n’est pas recommandée [III-A]. • La désescalade du traitement antiagrégeant plaquettaire systématique à 30 jours n’est pas recommandée [III-B].   Anticoagulants • Un traitement anticoagulant entéral est préconisé chez tous les patients présentant un SCA lors du diagnostic [I-A]. • L’utilisation de l’héparine non fractionnée (ajustée au poids après un bolus de 70-100 UI/kg) est recommandée chez tous les patients bénéficiant d’une angioplastie [I-C]. • Le fondaparinux reste contreindiqué en cas de SCA avec susdécalage ST [III-B] et n’est pas recommandé en cas de SCA sans sus-décalage ST avec une prise en charge invasive [I-B].   Association antiagrégant plaquettaire et anticoagulant • Chez les patients avec une fibrillation atriale et un score CHAD2DS2-VASc  1 (hommes) ou  2 (femmes), l’association DAP et anticoagulant est préconisée pour 1 semaine, suivi d’un double traitement antithrombotique (préférentiellement clopidogrel + AOD à dose recommandée pour la prévention des AVC) pour une durée de 12 mois [I-A]. • Lors de l’angioplastie, le bolus d’héparine non fractionnée est recommandée y compris chez les patients sous AOD ou sous AVK avec un INR < 2,5 [I-C]. • L’utilisation du prasugrel/ticagrélor n’est pas recommandée en triple association antithrombotique [III-C]. •L’arrêt des antiagrégants plaquettaires à 12 mois est préconisé à 12 mois [I-B].   Antithrombotiques et fibrinolyses • Lorsqu’un traitement fibrinolytique est décidé, il doit être instauré le plus rapidement possible après le diagnostic de SCA (< 10 min) [I-A]. • Un agent spécifique de la fibrine (ténectéplase, altéplase, ou rétéplase) doit être privilégié [I-B]. • L’association aspirine-clopidogrel est recommandée [I-A]. • Un traitement anticoagulant doit être utilisé jusqu’à la revascularisation ou pendant la durée de l’hospitalisation (et ce jusqu’à 8 jours) [I-A]. • L’énoxaparine IV puis SC est recommandée [I-A]. L’héparine non fractionnée pouvant être constituée une alternative [I-B].   Recommandations concernant l’arrêt cardiaque   • Les patients ayant présenté un arrêt cardiaque (pour lesquels un SCA est suspecté) doivent être pris en charge dans des établissements avec un plateau technique invasif fonctionnant 24/7 [I-C]. • La stratégie invasive immédiate est recommandée chez les patients récupérés après un arrêt cardiaque ayant un sus-décalage ST persistant (ou équivalent) à l’ECG [I-B]. En revanche, la coronarographie immédiate ne doit pas être réalisée systématiquement chez les patients hémodynamiquement stables en l’absence de sus-décalage ST persistant (ou équivalent) à l’ECG [III-A]. • Le contrôle de la température (avec surveillance continue de la température centrale et lutte contre la fièvre) est recommandé pour les patients restant inconscients après le retour de la circulation spontanée [I-B]. •Une évaluation du pronostic neurologique (au plus tôt 72 h après l’admission) est préconisée chez tous les patients ayant survécus [I-C].   Recommandations concernant le choc cardiogénique   • La stratégie invasive immédiate est recommandée chez tous les patients présentant un SCA compliqué d’un choc cardiogénique. L’angioplastie de la lésion coupable est recommandée lors de cette procédure. La réalisation de pontages peut être envisagée comme une alternative (angioplastie non faisable ou échec) [I-B] ; au même titre que la prise en charge des complications mécaniques en cas d’instabilité hémodynamiques [I-C]. • L’utilisation systématique du ballon de contre pulsion aortique (en l’absence de complications mécaniques) n’est pas recommandée [III-B].   Recommandations pour la revascularisation myocardique   Aspects techniques • L’accès radial doit être considéré comme la voie d’abord de référence [I-A]. • La pose de stent(s) au niveau de la lésion coupable est recommandée lors de l’angioplastie primaire [I-A]. • L’utilisation des stents actifs doit être privilégiée [I-A]. • En cas de dissection spontanée, l’angioplastie est recommandée uniquement chez les patients symptomatiques, avec une large zone d’ischémie et un flux antérograde réduit au sein de l’artère [I-C]. • L’utilisation de la thromboaspiration en routine n’est pas recommandée [III-A].   Prise en charge des patients pluritronculaires (figure 9) • Le choix de la revascularisation myocardique (angioplastie de la lésion coupable seule, angioplasties multiples ou pontages) doit prendre en compte l’état clinique du patient, ses comorbidités et l’évolution de la pathologie (lésions coronaires, nombre de territoire(s) vasculaire(s) atteint(s)…) [I-B]. • En cas de choc cardiogénique, seule l’angioplastie de la lésion coupable est recommandée lors de la procédure initiale [I-B]. • La revascularisation complète est recommandée soit lors de la procédure initiale soit de manière différée dans les 45 jours [I-A]. • La décision de réaliser (ou non) une angioplastie des lésions non coupables doit reposer sur les données angiographiques [I-B]. • L’évaluation fonctionnelle des sténoses situées sur le même vaisseau épicardique que la lésion coupable ne doit pas être réalisée lors de la procédure indexe [III-C]. Figure 9. Revascularisation myocardique des patients avec un SCA pluritronculaire selon la situation clinique.   Recommandations pour les MINOCA (infarctus sans obstruction coronaire) (figures 10 et 11)   • Une IRM cardiaque est recommandée après la coronarographie si le diagnostic n’est pas clair [I-B]. • La prise en charge du MINOCA dépend du diagnostic final retenu [I-B]. Figure 10. Principales étiologies des MINOCA. Figure 11. Algorithme de prise en charge des MINOCA.   Recommandations pour les complications   Fibrillation atriale • L’utilisation des bêtabloquants intraveineux est recommandée lorsque le contrôle de la fréquence cardiaque est nécessaire en l’absence d’insuffisance cardiaque aiguë ou d’hypotension [I-C]. • L’utilisation de l’amiodarone intraveineux est recommandée lorsque le contrôle de la fréquence cardiaque est nécessaire en présence d’insuffisance cardiaque aiguë sans hypotension [I-C]. • Le recours au choc électrique externe en urgence est préconisé en cas d’instabilité hémodynamique lorsque le contrôle de la fréquence cardiaque n’est pas obtenu avec le traitement pharmacologique [I-C]. • L’utilisation de l’amiodarone intraveineux est recommandée pour faciliter la cardioversion électrique et/ou réduire le risque de récidive d’arythmie [I-C].   Arythmie ventriculaire • L’utilisation d’un défibrillateur automatique implantable est recommandée pour réduire le risque de mort subite chez les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA II-III) et une FEVG ≤ 35 % malgré un traitement médical optimal depuis plus de 3 mois et au moins 6 semaines après l’infarctus et dont l’espérance de vie est d’au moins un an [I-A]. • L’utilisation des bêtabloquants et/ou d’amiodarone intraveineux est recommandée pour les patients présentant une tachycardie ventriculaire polymorphe et/ou une fibrillation ventriculaire en l’absence de contre-indication [I-B]. • La revascularisation myocardique complète est préconisée rapidement pour traiter l’ischémie en cas tachycardie ventriculaire récurrente et/ou une fibrillation ventriculaire [I-C].   Bradycardie • En cas de bradycardie sinusale ou de bloc AV de haut degré avec une mauvaise tolérance hémodynamique : l’utilisation de chronotropes (adrénaline, vasopressine et/ou atropine) est recommandée [I-C] ; le pacing transitoire peut être réalisé tout comme l’exploration coronaire invasive en urgence [I-C]. • L’implantation d’un stimulateur cardiaque est recommandée en cas de bloc AV de haut degrés non résolutif après une période de 5 jours post-infarctus [I-C]. • Le pacing n’est pas recommandé en cas de bloc AV de haut degré résolutif spontanément ou après revascularisation [III-B]. • L’utilisation d’antiarythmiques n’est pas recommandée en cas d’arythmie ventriculaire asymptomatique bien tolérée sur le plan hémodynamique [III-C].   Recommandations pour la prise en charge des comorbidités   Insuffisance rénale chronique • L’utilisation des produits de contraste faiblement ou iso-osmolaires est à privilégier pour les stratégies invasives (en limitant le volume des injections au maximum) [I-A]. • Il est recommandé d’évaluer la fonction rénale en utilisant la mesure du débit de filtration glomérulaire chez tous les patients [I-A]. • Il est recommandé d’appliquer la même stratégie diagnostique et thérapeutique (avec adaptation des doses si nécessaire) que chez les patients avec une fonction rénale normale [I-C].   Diabète • Il est recommandé de prendre en compte les autres comorbidités (insuffisance rénale, obésité, insuffisance cardiaque) pour choisir le traitement antidiabétique [I-A]. • Il est recommandé d’évaluer la glycémie lors de la prise en charge initiale chez tous les patients [I-B]. • Il est recommandé de monitorer la glycémie chez les patients diabétiques ou hyperglycémiques ( 11,1 mM ou  200 mg/dL) [I-C].   Patients âgés • Il est recommandé d’appliquer la même stratégie diagnostique et thérapeutique que chez les patients plus jeunes [I-B]. • Il est recommandé d’adapter le choix et la posologie des antithrombotiques (ainsi que les traitements de prévention secondaire) à la fonction rénale, aux comorbidités, aux comédications, aux fonctions cognitives, et aux contre-indications spécifiques liées à l’âge [I-B]. • Chez les patients « fragiles », une évaluation des bénéfices/risques doit être réalisée avant d’entreprendre une stratégie invasive et de débuter les traitements [I-B].   Cancers • La stratégie invasive est recommandée chez les patients avec un SCA à haut risque si l’espérance de vie est estimée à plus de 6 mois [I-B]. • L’interruption transitoire des traitements anticancéreux doit être envisagée si ces traitements contribuent au SCA [I-C]. • L’aspirine n’est pas recommandée si les plaquettes sont < 10 000/μL [III-C]. • Le clopidogrel n’est pas recommandé si les plaquettes sont < 30 000/μL [III-C]. • Le prasugrel/ticagrélor ne sont pas recommandés si les plaquettes sont < 50 000/μL [III-C].   Recommandations en prévention secondaire (figure 12)   • Il est fortement recommandé que tous les patients avec un SCA bénéficient d’un programme de réadaptation cardiaque [I-A]. • Une modification du mode de vie est indispensable : arrêt du tabac, régime alimentaire « méditerranéen », activité physique régulière… [I-B]. • Il est recommandé d’introduire (ou de poursuivre) dès que possible une statine à forte dose quel que soit la valeur initial du LDL-C [I-A]. • La réduction du LDL-C doit être : < 1,4 mM (< 55 mg/dL) et  50 % par rapport au LDL-C basal [I-A]. • Si les objectifs de réduction du LDL-C ne sont pas atteints avec une association statine à dose maximale tolérée et ézétimibe après 4-6 semaines, l’introduction d’un inhibiteur PCSK9 est recommandée [I-A]. • Si les objectifs de réduction du LDL-C ne sont pas atteints avec une statine à dose maximale tolérée après 4-6 semaines, l’ajout de l’ézétimibe est préconisé [I- B]. • Il est recommandé d’intensifier le traitement hypolipémiant chez les patients déjà sous traitement à l’admission [I-C]. • Les bêtabloquants sont recommandés si la FEVG est ≤ 40 % (avec ou sans symptômes d’insuffisance cardiaque) [I-A]. • Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont recommandés chez les patients avec des symptômes d’insuffisance cardiaque, une FEVG ≤ 40 %, un diabète, une hypertension et/ou une insuffisance rénale chronique [I-A]. • Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes sont recommandés chez les patients avec une FEVG ≤ 40 %, une insuffisance cardiaque et/ou un diabète [I-A]. • Chez les patients avec une FEVG ≤ 40 % à la sortie, une réévaluation de la FEVG entre 6 et 12 semaines après l’épisode aigu (et après revascularisation complète et introduction d’un traitement médical optimal) est recommandée pour évaluer le risque de mort subite et l’indication d’un défibrillateur en prévention primaire [I-C]. • La vaccination contre l’influenza est recommandée chez tous les patients [I-A]. Figure 12. Objectifs thérapeutiques en prévention secondaire. ARM : antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes ; BB : bêtabloquant ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; PAD : pression artérielle diastolique ; PAS : pression artérielle systolique

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