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Cardiologie interventionnelle

Publié le 11 oct 2022Lecture 9 min

Actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration de Olivier Varenne, hôpital Cochin, Paris

Lithotripsie endocoronaire pour traiter la sous-expansion des stents La sous-expansion est associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires. Les calcifications coronaires sont une cause fréquente de sous-expansion. Dans ce registre international multicentrique, CRUNCH, 70 patients présentant une sous-expansion de stent ont été traités par lithotripsie endocoronaire entre décembre 2017 et août 2020. Les patients avaient 73 ans et 76 % d’entre eux étaient des hommes. La durée médiane entre l’implantation du stent et la lithotripsie était de 49 jours (0-2 537). Les patients étaient également traités par angioplastie au ballon non compliant avant et après la lithotripsie dans 72,3 % et 76,8 % des cas. Un stenting additionnel n’a été réalisé que dans 22 % des cas. Dans 92 % des cas, la lithotripsie a été appliquée avec succès et le résultat final considéré comme satisfaisant (sténose finale était < 50 %). La lumière minimale augmentait de 1,49 ± 0,73 mm à 2,41 ± 0,67 mm (p < 0,001). Aucune complication reliée à la lithotripsie n’a été relevée. Les facteurs de mauvais résultat étaient l’usage de la lithotripsie en bail-out et la localisation ostiale de la lésion. La lithotripsie endocoronaire apparaît comme un outil efficace et sûr d’amélioration de la lumière coronaire en cas de sous-expansion du stent liées à des lésions très calcifiées. Tovar Forero MN et al. EuroInterv 2022 ; doi: 10.4244/ EIJ-D-21-00545. Traitement des patients STEMI sans implantation de stent Les lésions responsables de STEMI sont fréquemment des lésions non critiques et donc le fait de les stenter systématiquement peut être débattu. Certains patients de l’étude DANAMI-3-DE- FER qui avaient un flux coronaire stable après l’angioplastie primaire et sans sténose significative lors de la procédure de contrôle ont été randomisés entre stent et pas de stent. Ceux du bras ne recevant pas de stent ont été comparés à ceux du bras stenting initial (immédiat). Parmi les 603 patients randomisés dans le bras sans stenting initial, 84 ont finalement été traités sans stent et dans le bras stenting immédiat, 590 ont effectivement reçu un stent. Les patients qui n’ont pas été stentés avaient une sténose de 40 %, de 14 mm de longueur, dans un vaisseau de 2,9 mm de diamètre. Durant le suivi de 3,4 ans, le taux de MACE a été de 14 et de 16 % chez les patients non stentés et ceux stentés initialement (RR : 0,87 ; IC95 % : 0,48-1,60 ; p = 0,66). Les taux de revascularisations et de récidive d’infarctus étaient de 2 % versus 4 % (p = 0,70) et 4 % versus 6 % (p = 0,43), respectivement. Les patients avec STEMI, sans sténose résiduelle significative postangioplastie et avec un flux normal pourraient être traités sans implantation de stent. Madsen JM et al. EuroInterv 2022 ; doi: 10.4244/ EIJ-D-21-00950. Localisation des lésions et pronostic des patients de l’étude CULPRIT-SHOCK La localisation d’une sténose sur le tronc commun (TC) ou l’IVA proximale est associée à une péjoration du pronostic. Dans l’étude CULPRIT-SHOCK (n = 626), le pronostic des patients avec sténose > 70 % du TC, une sténose > 70 % IVA et CX proximales, sténose > 70 % IVA proximale ou du dernier vaisseau restant (n = 269) ont été analysés. Un décès ou dialyse à 30 J, un décès à 30 et 365 J étaient significativement plus élevés chez ces patients (58,4 % vs 43,4 % [p < 0,001] ; 55,8 % vs 39,5 % [p < 0,001] ; 61,0 % vs 44,5 % [p < 0,001], respectivement) par rapport aux patients n’ayant pas une de ces lésions. Ces différences étaient maintenues après appariement. La présence de lésions du TC, de l’IVA proximale, de lésions équivalentes TC et du dernier vaisseau restant sont associées à un plus mauvais pronostic au cours du choc cardiogénique. Hauguel-Moreau M et al. EuroIntervention 2021 ; 17: 418-24. Traitement antithrombotique après TAVI L'étude ATLANTIS est une étude internationale multicentrique, randomisée de supériorité comparant l’apixaban (doses standards ou réduites) au traitement habituel après TAVI. Après implantation d’un TAVI, 1 500 patients ont été randomisés entre apixaban (5 mg ou 2,5 mg si insuffisance rénale ou traitement antiplaquettaire) 2 fois par jour, ou le traitement usuel. Les patients étaient stratifiés en fonction du besoin en anticoagulants avant le TAVI (strate 1 oui, strate 2 non). Les patients du groupe traitement usuel recevaient un AVK (strate 1) ou des AP (strate 2) en cas d’indication ou non aux anticoagulants respectivement. Le critère primaire associait décès, IDM, AVC ou AIT, embolie systémique, thrombose de valve, thrombose veineuse profonde ou EP et saignements majeurs à 1 an. Il est survenu à 1 an chez 18 % et 20 % des patients sous et sans apixaban, respectivement (HR : 0,92 ; IC95 % : 0,73-1,16) sans interaction entre les strates. Le critère de sécurité était similaire dans les deux groupes mais dans la strate 1, aucune différence n’était retrouvée entre les groupes apixaban ou pas, alors que dans la strate 2 une thrombose de valve était moins fréquente dans le groupe apixaban, mais la mortalité non cardiovasculaire tendait à être plus haute. Ces données suggèrent que le traitement antithrombotique recommandé après TAVI demeure une monothérapie antiplaquettaire chez les patients sans indication aux anticoagulants. Chez les patients relevant d’une anticoagulation, le traitement par apixaban est possible. Collet JP et al. Eur Heart J 2022 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehac242. Lithotripsie percutanée périphérique pour les TAVI transfémoraux sur artères calcifiées La présence de calcifications sévères sur les axes fémoraux contre-indique parfois la voie d’abord transfémorale pour les procédures de TAVI. La lithotripsie percutanée périphérique a été étudiée dans cette indication chez 108 patients provenant de 6 centres à haut volume européens entre 2018 et 2020. La proportion de lithotripsies a ainsi augmenté au cours du temps et est passée de 2,4 % à 6,5 % entre 2018 et 2020. La lésion traitée était le plus souvent située sur l’iliaque externe ou l’iliaque commune. Après lithotripsie, la procédure de TAVI s’est déroulée par voie transfémorale dans 100 % des cas. Les complications de la procédure de lithotripsie comprenaient une perforation et trois dissections nécessitant le recours à un geste interventionnel local (stent couvert et stents nus). Les complications périprocédurales comprenaient trois décès intrahospitaliers (2,8 % : une rupture d’anneau, un arrêt cardiaque postvalvuloplastie, une insuffisance rénale avec hyperkaliémie). La lithotripsie périphérique semble une technique réalisable pour permettre un TAVI par voie d’abord fémorale chez des patients avec des calcifications iliaques importantes. Ces patients représentent malgré cela un groupe à haut risque de complications. Nardi G et al. EuroIntervention 2022 ; doi: 10.4244/ EIJ-D-21-00581. Angioplastie pour thrombose de stent Toutes les procédures d’angioplasties en Angleterre et au Pays de Galles entre 2014 et 2020 ont été analysées rétrospectivement et stratifiées en 4 groupes : pas de thrombose de stent (TS), TS précoce (0-30 J), TS tardive (31-360 J) ou TS très tardive (> 360 J). Un total de 7 923 procédures d’angioplastie (1,4 %) ont été réalisées pour TS durant cette période, principalement des TS précoces (53 %), mais aussi des TS très tardives (35 %) et tardives (12 %). Il faut noter que le taux de TS a décliné entre 2014 et 2020 (1,7 à 1,4 % ; p < 0,001). Les patients avec TS précoces sont les seuls chez qui était observée une augmentation significative des MACCE (décès, IDM, AVC revascularisations) (RR : 1,22 ; IC95 % : 1,05- 1,41), de la mortalité toutes causes (RR : 1,21) et de infarctus (RR : 2,48), par rapport aux patients sans TS. Le risque de mortalité était réduit chez les patients avec TS par l’utilisation de l’imagerie intracoronaire (RR : 0,66) et les nouveaux anti-P2Y12 (ticagrelor : RR 0,69 ; prasugrel : RR 0,54). Les TS ont diminué au cours des dernières années mais leur pronostic reste péjoratif si elles surviennent précocement. L’utilisation de l’imagerie et des nouveaux anti-P2Y12 améliorent le pronostic de ces patients. Mohamed MO et al. EuroIntervention 2022. Suivi à 5 ans des patients avec fuite paravalvulaire post-TAVI Une fuite modérée paravalvulaire aortique est fréquemment retrouvée après une procédure de TAVI malgré les progrès techniques des procédures. Dans ce registre prospectif, les patients avec une fuite paravalvulaire modérée détectée après TAVI et avant la sortie de l’hôpital ont été suivis pendant 5 ans. Les fuites étaient catégorisées en modérées, et modérées à moyennes selon la gradation en 5 classes. Au total, 1 128 patients ont été enrôlés dans ce registre entre 2007 et 2015. Parmi eux, 560 avaient une fuite paravalvulaire modérée (433 avec une fuite modérée et 127 avec une fuite modérée à moyenne). Les patients avec une fuite étaient plus âgés (83 vs 82 ans) et avaient un plus haut risque chirurgical (STS-PROM : 6,49 ± 4,68 vs 5,41 ± 3,48 ; p < 0,001). À 5 ans, les patients avec fuite modérée ont un risque accru de mortalité par rapport à ceux sans fuite (54,6 % vs 43,8 %). En prenant en compte la gradation en 5 classes des fuites en échographie, seules les fuites modérées à moyennes sont associées au risque accru de mortalité à 5 ans. Okuno T et al. EuroIntervention 2022 ; 18 : 33-42. Amélioration de la FEVG après revascularisation par angioplastie ou pontages : impact sur le pronostic Dans ce travail, 10 071 patients (67 ans, 99 % hommes) ont bénéficié d’une angioplastie ou d’une chirurgie de pontages entre janvier 1995, et décembre 2010. Leur FEVG pré et post-revascularisation ont été évaluées et la différence entre les deux mesure analysée( ≤ − 5 %, entre −5 % et 0 %, 0 %, entre 0 et 5 %, et plus de 5 %). Durant le suivi (5-14 ans), 56% des patients sont décédés. Chaque amélioration de 5% de la différence des FEVG pré et post revascularisation, est associée à une amélioration de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (-5% et -10% pour l’ensemble des patients et -6% et -10% pour ceux traités par angioplastie. Les patients avec la meilleure amélioration de la FEVG ont une réduction de 27% de la mortalité et de 40% des hospitalisations comparativement à ceux avec l’amélioration la plus faible. L’amélioration de la FEVG post revascularisation, particulièrement en cas d’angioplastie, est associée à une réduction de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Velagaleti RS et al. Circ Cardiovasc Interv 2022 ; doi. org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011284 Rôle pronostique du gradient transmitral après réparation d’une insuffisance mitrale par clip Les 713 patients traités par clip mitral pour une insuffisance mitrale (IM) dégénérative (n = 265) ou une IM fonctionelle (n = 445) entre septembre 2008 et janvier 2020 ont été inclus dans ce registre. Un gradient transmitral élevé, défini par une valeur ≥ 5 mmHg à l’échographie de sortie était présent chez 37 % des patients avec IM dégénérative et 22 % de ceux avec IM fonctionnelle. Le critère combiné primaire décès et hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 5 ans n’était pas différent pour les deux groupes de patients quel que soit le gradient transmitral avant sortie. Cependant, après ajustement, un gradient transmitral élevé est un facteur indépendant de survenue du critère primaire pour les seuls patients avec IM dégénérative et pas pour ceux avec IM fonctionnelle. La surveillance du gradient transmitral est donc particulièrement importante chez les patients traités pour IM dégénérative. Koell B et al. JACC Interv 2022 ; 15 (9) 922-34. Pronostic des lésions intermédiaires du tronc commun gauche Le pronostic des patients avec sténose > 50 % du tronc commun (TC) est péjoratif mais celui des patients avec sténose intermédiaire (29-49 %) n’est pas bien connu. Dans l’étude ISCHEMIA, les participants devaient tous avoir un scanner coronaire (afin d’éliminer une sténose serrée du TC avant randomisation traitement interventionnel vs médical). Ceux ayant une sténose intermédiaire ou pas de sténose font l’objet de cette étude. Parmi les 3 699 patients, 962 (26 %) avaient une sténose intermédiaire du TC. Parmi les patients du bras stratégie invasive, 7 % avaient une sténose significative du TC. Les patients avec une sténose intermédiaire du TC avaient un excès d’évènements cardiovasculaires qui ne persistait pas après ajustement) par rapport à ceux sans sténose intermédiaire. Une stratégie invasive augmente le risque d’infarctus périprocédural, réduit le risque d’IDM non lié à la procédure, sans différence sur les MACE (décès, IDM, hospitalisation pour angor instable, insuffisance cardiaque ou arrêt cardiaque). Dans l’étude ISCHEMIA, il n’est pas retrouvé de bénéfice à traiter de façon invasive les sténoses intermédiaires du TC, sauf une baisse significative du risque d’IDM non procéduraux mais une augmentation du risque d’IDM procéduraux. Bangalore S et al. Circ Cardiovasc Interv 2022 ; doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.010925. Publié dans Cath'Lab

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