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Vasculaire

01 sep 2021

Actualités vasculaires

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration de Jimmy Davaine (Paris).

Syndrome de May-Thurner : traitement endovasculaire, thrombolyse in situ et stent veineux Le syndrome de May-Thurner (Cockett), décrit en 1957, correspond à la compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite. La compression anatomique est fréquente (30 % de la population). La présence de symptômes est plus rare : thrombose veineuse voire syndrome post-thrombotique. La compression pulsatile répétée induit une hyperplasie de la paroi veineuse avec augmentation du diamètre du vaisseau et diminution de sa lumière. Un facteur surajouté peut être impliqué (immobilisation, déshydratation, contraception, etc.). La chirurgie a été supplantée par le traitement endovasculaire associant thrombolyse in situ et stent veineux. L’écho-Doppler veineux est souvent normal ou retrouve des signes indirects. Le scanner veineux détecte la compression veineuse et fait le diagnostic étiologique et le diagnostic différentiel (tumeur, hématome, cellulite, etc.). La phlébographie associée à l’IVUS est l’examen idéal : elle permet de mesurer la taille de la lumière, de la paroi, de visualiser le thrombus ancien (synéchies) ou récent (hyperéchogène) et, en péropératoire, de faire le sizing du stent et de décider de l’intérêt d’une thrombolyse. Une attitude thérapeutique agressive se justifie chez les patients jeunes et avec risque élevé de syndrome post-thrombotique. Les études récentes suggèrent que l’utilisation de stents veineux dédiés améliore la perméabilité après thrombolyse en cas de syndrome de May-Thurner. Les stents auto-expansibles sont privilégiés du fait de leur flexibilité et de leur bonne force radiaire. La perméabilité rapportée par certaines études peut atteindre 91 % à 3 ans, suggérant que la compression extrinsèque ne constitue pas une contre-indication. Knuttinen MG et al. Cardiovasc Diagn Ther 2017 ; 7 (Suppl3) : S159-S164. Stents veineux dédiés : que dit VIRTUS L’insuffisance veineuse chronique fait suite à l’incompétence valvulaire, au syndrome post-thrombotique ou à la compression extrinsèque. L’utilisation de stents veineux dédiés est désormais possible en cas d’échec du traitement conservateur voire en première intention. Les résultats de ce traitement sont l’objet de l’étude VIRTUS. Méthodes VIRTUS est une étude prospective multicentrique internationale ayant inclus 170 patients entre mars 2015 et novembre 2016 qui présentaient une obstruction symptomatique iliaque commune ou iliaque externe ou fémorale (CEAP entre C3 et C6 et un VCSS d’au moins 2). Tous les patients étaient traités avec un stent en nitinol à grandes cellules dédié à la pathologie veineuse (VICI Venous Stent System®, Boston Scientific ; introducteur 9 F, longueur de 60-90-120 mm et Ø de 12-14-16 mm). L’IVUS était utilisée en routine en peropératoire. Un oversizing de 2 mm par rapport au diamètre natif était choisi. Résultats La moyenne d’âge était de 54 ans et 56 % des patients étaient des femmes. L’obstruction veineuse était 6 fois plus fréquente à gauche qu’à droite. Dans le groupe post-thrombotique (PT) la longueur moyenne de la lésion était de 120 mm et le degré d’obstruction de 40 % alors que dans le groupe dont l’étiologie n’était pas thrombotique (NT), la longueur moyenne de lésion était de 90 mm et on notait 2 % d’occlusions totales. La plupart des stents avaient un diamètre de 16 mm (en moyenne 2 stents dans le groupe PT vs 1 dans le groupe NT). Deux cas de migration de stent dans la veine cave inférieure sont survenus. Dans les deux cas une réintervention a abouti à une évolution favorable. Il n’y a pas eu pas de complication hémorragique et deux fistules artérioveineuses ont été traitées par mise en place d’un stent couvert dans l’artère fémorale superficielle. La perméabilité primaire à 1 an, basée sur la phlébographie, était de 84 % (NT > PT). À 1 an le taux de fracture de stent était de 3,4 %. D’un point de vue clinique, le score VCSS était significativement diminué à 1 an, témoignant de l’amélioration. Des stents dédiés à la pathologie veineuse sont désormais disponibles (Boston, Cook, Bard) rendant nécessaire leur évaluation. Cette étude rigoureuse montre la bonne perméabilité et l’amélioration clinique. Les résultats sont meilleurs en cas de cause NT que PT. L’extension à la veine fémorale commune est aussi de mauvais pronostic. Les rares fractures de stents semblent sans conséquence clinique. Malgré l’absence de groupe contrôle et de suivi à long terme, l’utilisation de stents veineux dédiés semble prometteuse. Razavi MK et al. Circulation: Cardiovasc Interv 2019 ; 12:e008268. Beaucoup de bruit pour rien Quelle est la meilleure option entre le percutané ou l’abord chirurgical lors de la pose d’une endoprothèse aortique ? L’abord percutané est pratiqué de plus en plus fréquemment, ses avantages espérés étant la réduction des infections et des complications lymphatiques ainsi que la diminution de la durée de séjour. Mais qu’en est-il réellement ? Méthodes Il s’agit d’une revue systématique suivant la méthodologie PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis). Les études étaient des essais randomisés contrôlés. Les pro- cédures étaient des endoprothèses posées de manière programmée. Résultats Quatre essais randomisés contrôlés publiés entre 2003 et 2019 ont été analysés pour un total de 368 patients/530 accès. Les dispositifs utilisés étaient ProstarTM XL ou ProGlideTM (Abbott). L’abord chirurgical était vertical dans une étude et transverse ou oblique dans les 3 autres. Des risques de biais jugés importants étaient présents dans 3 des 4 essais. On a noté une tendance non significative à moins de complications d’accès en percutané par rapport à l’ouvert mais en détail aucune différence significative n’a été relevée pour les items suivants : infection du site d’accès, hémorragie/hématome, lésions artérielles d’accès, occlusion fémorale, faux anévrisme, mortalité périopératoire. Il y a eu moins de lymphorrhées/séromes dans le groupe percutané (p = 0,03). La durée de procédure a été réduite par l’abord percutané (p < 0,0001). Enfin, il n’y a pas eu de différence en termes de durée de séjour. Discussion Les résultats de cette métaanalyse semblent favoriser légèrement le percutané mais il n’y a que 4 études entre 2003 et 2019, toutes ayant de nombreux biais dans le choix et le report des critères (la douleur et le ressenti des patients est difficile à évaluer). On apprend donc qu’on ne sait pas grand-chose, ce qui est peut-être un bon début et laisse certainement la place pour d’autres travaux. Antoniou GA, Antoniou SA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021 ; 61 : 383-94. Incroyable Inde Les situations économique et démographique de l’Inde et des pays européens sont très différentes (tableau). La pathologie veineuse est également très présente et l’article donne d’autres chiffres intéressants. La pathologie aortique occlusive et les urgences ischémiques sont également fréquentes. Paradoxalement, l’accès à un chirurgien vasculaire et à un bilan est assez facile, obtenu en 1 à 2 jours. De plus on apprend que 80 % des anévrismes et 50 à 90 % de la pathologie occlusive est traitée en endovasculaire par les chirurgiens vasculaires, radiologues ou cardiologues. La main d’œuvre est peu chère mais le manque de matériel est criant avec une réutilisation des consommables, par exemple. La Société de chirurgie vasculaire indienne a été créée en 1994 et la chirurgie vasculaire est reconnue comme spécialité indépendante depuis 2001. Elle consiste en 3 ans de spécialisation après un cursus de chirurgie générale. Les fonds dédiés à la santé et a fortiori à la recherche sont limités, et la couverture santé de la population est inférieure à 4 %. Des données qui donnent à réfléchir sur la situation actuelle et l’évolution dans les années à venir. George R, Gupta PC. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021 ; 61 : 537-9. Covid-19 et thromboses L’infection au SARS-CoV-2 est susceptible de provoquer des troubles de la coagulation à type de CIVD (coagulation intravasculaire disséminée). À cela s’ajoute l’alitement prolongé augmentant encore plus le risque de thrombose veineuse profonde (TVP). Il est estimé que 25 % des patients admis pour pneumopathie Covid-19 développent une TVP (voire 70 % ? on ne sait pas bien en réalité). Cette étude vise à tester par écho-Doppler veineux les patients admis en soins intensifs pour infection Covid-19. L’objectif est de dépister la TVP asymptomatique avant l’embolie pulmonaire (EP). Méthodes Tous les patients admis en soins intensifs un jour donné avec infection SARS-CoV- 2 confirmée par PCR ont été inclus. Un examen écho-Doppler veineux des deux membres inférieurs était réalisé dans les 72 h suivant l’entrée. Les patients étaient ensuite suivis pendant 7 jours. Les chiffres L’étude a inclus 230 patients dans deux centres : 80 % étaient intubés-ventilés dont 13 % en décubitus ventral ; 3 % avait un œdème du membre inférieur. Une TVP a été diagnostiquée dans 25 % des cas, symptomatique dans 8 cas (14 %). Une EP symptomatique était présente dans 6 cas (11 %). L’association EP + TVP a été retrouvée dans 5 cas (8 %). Au cours des 7 jours de suivi, 6 patients présentaient un nouvel événement : 1 TVP aymptomatique, 2 EP symptomatiques et 3 EP symptomatiques malgré un diagnostic de TVP avec HBPM curatif. On a noté 5 saignements majeurs sous anticoagulation. Les patients avec TVP avaient une durée de séjour supérieure aux autres (22 vs 17 jours), sans différence de mortalité. Cette étude nous apprend que : • 25 des patients Covid+ entrant en USI ont une TVP soit 2 fois plus que les patients Covid-. • Il existe une corrélation entre un taux de D-dimères > 1 500 à l’entrée et le risque de TVP. • Le dosage d’HBPM n’influence pas le taux de survenue de TVP dans les jours suivants. • L’utilité du dépistage des TVP ne semble pas confirmé par cette étude puisque ce dernier n’empêche pas la survenue d’événements ultérieurs. On note les limites méthodologiques de ce travail : un seul dépistage et durant les 7 jours suivants seuls les événements symptomatiques ont été détectés. Bellmunt-Montoya S et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021 ; 61 : 628-34. Quid du versant artériel ? Le SARS-CoV-2 induit un état prothrombotique et une dysfonction endothéliale. Après l’aspect veineux, quid du versant artériel ? Méthodes Les cas de thromboses artérielles ont été revus sur la période mars-avril 2020 dans 3 centres parisiens. Les patients étaient anticoagulés de manière préventive ou curative en cas d’obésité. Résultats Sur un total de 209 patients durant cette période, 20 ont été identifiés (9,6 %). Quatre avaient des thromboses multiples et cinq des symptômes à leur admission alors que les 15 autres ont développé des symptômes durant leur hospitalisation. On a recensé 9 occlusions coronaires, 6 AVC, 3 ischémies de membre, 3 infarctus spléniques, 2 occlusions aortiques, 1 occlusion mésentérique. La majorité (15/20) était des hommes d’âge médian de 62 ans. La moitié des patients était sous prophylaxie antithrombotique au moment de l’événement et 2 étaient sous doses curatives. Au moment du diagnostic, le fibrinogène (moy. 7,1 g/l) et les D-dimères (moy. 2 725ng/ml) étaient élevés. Quatre patients sont décédés, tous de cause artérielle : 1 thrombose aortique, 1 ischémie mésentérique, 1 choc cardiogénique, 1 AVC massif. Les complications ischémiques observées sont survenues malgré la prophylaxie antithrombotique et malgré l’absence de terrain vasculaire. Nous devons améliorer notre compréhension de ces complications. de Roquetaillade C et al. Int J Cardiol 2021 ; 323 : 281-4. PLIANT évalue E-liac Éviter l'occlusion d'une artère iliaque interne et a fortiori des deux est toujours une bonne idée lors du traitement d’un anévrisme (aorto)-iliaque d'où l'avènement des endoprothèses branchées iliaques. Plusieurs dispositifs sont disponibles : Cook (2008), Gore (2013) et JOTEC (2014). Les résultats à 1 an de ce 3e dispositif sont présentés dans cette étude. Méthodes PLIANT est une étude prospective européenne multicentrique (4 pays, 11 centres) non randomisée. Les patients avec anévrisme (aorto-)iliaque uni- ou bilatéraux ont été inclus. Les instructions d’utilisation (tableau) étaient respectées. L’endoprothèse E-liac est en polyester supportée par des stents en nitinol. Le design asymétrique des stents, en particulier du stent de bifurcation lui confère flexibilité et conformabilité. Résultats Entre 2014 et 2016, 97 patients ont été traités avec des endoprothèses branchées iliaques : 45 étaient inclus et 49 étaient hors instructions d’utilisation (IFU). Le diamètre iliaque commun moyen était de 38 mm. Dans 39 cas (87 %), une endoprothèse aortique faisait partie du traitement. Trois patients ont bénéficié d'une implantation bilatérale. Différents types de stents couverts étaient ajoutés à la branche iliaque interne pour assurer l'étanchéité et deux stents étaient nécessaires chez 14 patients. Dans deux cas, la zone d'ancrage distale a été pratiquée dans un des troncs de l'artère iliaque interne. À 12 mois 3 patients étaient perdus de vue, 2 endofuites de type 1B était notées à la partie distale de l'artère iliaque interne, une endofuite de type 1A sous les artères rénales et une occlusion de stent couvert iliaque interne. Le taux d'absence de réintervention à 1 an était de 96 % mais 7 ré-interventions sur les 42 procédures ont été nécessaires. La perméabilité primaire était de 98 % (100 % de perméabilité secondaire). L'anévrisme était stable dans 93 % des cas. Discussion Lorsque la pose de ce dispositif respecte les IFU, cette robuste étude prospective multicentrique rapporte de bons résultats à 1 an. Les résultats des 40 autres patients traités hors IFU ne sont pas disponibles alors qu’une autre étude sur la même endoprothèse (hors IFU, citée dans ce travail) a montré un taux d’absence de réintervention de 31 % à 2,5 ans. Une endoprothèse très fiable si elle est utilisée à bon escient pourrait être la conclusion de ce travail. Brunkwall JS et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 58 : 831-8. Et hors IFU, c’est la fuite ? Ce travail d’une équipe japonaise rappelle l'importance de conserver au moins une artère illiaque interne afin d'éviter la claudication fessière, la dysfonction érectile, l’ischémie colique voire l’ischémie médullaire. Pour des raisons de morphotype, la population japonaise est plus souvent susceptible d'être traitée en dehors des IFU. Cette étude évalue l’impact sur le résultat de l’utilisation hors IFU des endoprothèses branchées iliaques. Méthodes L'indication thérapeutique était la présence d'un anévrisme iliaque commun de plus de 30 mm de diamètre et une ectasie iliaque commune de plus de 20 mm de diamètre associée à un anévrisme de l'aorte abdominale. Le dispositif utilisé était l’endoprothèse IBE (Gore). Les critères anatomiques étaient étendus de la manière suivante : un diamètre iliaque commun abaissé jusqu’à 13 mm était toléré au lieu des 17 mm recommandés. L'artère iliaque interne était jugée compatible si elle pouvait recevoir un stent VIABHAN®. Enfin, une longueur réduite entre l'artère rénale la plus basse et la bifurcation iliaque était tolérée au lieu des 165 mm habituels. Si cette distance était insuffisante de 15 mm, le module de jonction était tassé ; au-delà de 15 mm de différence, le module de jonction était remonté dans le corps de l’endoprothèse et aligné avec le jambage controlatéral. Résultats Entre 2017 et 2020, 20 patients ont été inclus dont 2 seulement avec une endoprothèse branchée iliaque isolée. L'intervention était réalisée sous anesthésie générale avec 40 % d'accès percutanés. Une embolisation de l'artère iliaque interne controlatérale était réalisée dans 9 cas. La durée opératoire moyenne était de 220 minutes. Durant l'intervention une sténose de l'artère rénale a nécessité un traitement par stenting, une EF3 a été traitée par stent couvert additionnel à la zone de jonction et une sténose de l'artère iliaque interne a été traitée par la mise en place d'un stent couvert. Lors du suivi précoce, on n’a pas noté pas d’EF1 ni 3, mais 6 EF2 et un stenting de la terminaison aortique à 7 jours sur une terminaison aortique de petit diamètre. Seuls 30 % des patients étaient traités en accord avec les IFU. Le critère faisant défaut le plus fréquemment étant un diamètre iliaque commun trop faible (30 % des patients avaient une distance artère rénale-bifurcation iliaque trop faible). Discussion L’intérêt de ce travail est son aspect technique. En cas de patient hors IFU, en particulier pour un diamètre iliaque commun trop faible, les auteurs recommandent un stent de jonction de 27 mm. La faisabilité et le succès technique sont au rendez-vous. Mais l’étude ne va pas au-delà des 30 jours. Yunoki Y et al. Surg Today 2020 ; doi: 10.1007/s00595-020-02183-4. Encore plus de technique Allons encore plus loin avec cet astucieux cas clinique qui reprend quelques notions de littérature et nous éclaire sur la possibilité de repousser les limites de l’IBE de Gore. On sait que condamner une artère hypogastrique en cas d’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) expose à un risque de claudication fessière (jusqu’à 55 %), de dysfonctions érectiles (10-45 %), contribue à une ischémie colique ou à une paraplégie. La solution endovasculaire est limitée par le fait que 40 à 60 % des patients seraient en dehors des IFU. Mais certaines techniques permettent de passer outre. Problèmes Des problèmes de diamètre au niveau de l’artère iliaque commune, de sténose hypogastrique et surtout de longueur insuffisante entre l’artère rénale la plus basse et la bifurcation iliaque peuvent être rencontrés. Astuces • Traction téléphérique : le guide placé en téléphérique de part et d’autre de l’aorte une fois l’artère iliaque interne cathétérisée, permet « d’asseoir » le corps de l’IBE (technique du pull and pull). • Ballerine : le corps de l’endoprothèse aortique est positionné au-dessus des artères rénales afin que le jambage court s’ouvre au-dessus de la bifurcation aortique. L’endoprothèse est positionnée en ballerine pour rallonger la distance entre l’IBE et le jambage court. • Tassement : Le module de chevauchement entre l’IBE et l’endoprothèse est « tassé » durant son largage pour qu’il s’ouvre au-dessus de la naissance de l’hypogastrique. • Repositionnement : l’endoprothèse principale, grâce à son système de repositionnement, est descendue sous les artères rénales. Ces astuces mises bout à bout permettent de traiter des cas initialement défavorables du fait d’une longueur insuffisante entre les artères rénales et la bifurcation iliaque. Prendes CF et al. Ann Vasc Surg 2019 ; 61 : 461-5. Publié dans L'interventionnel

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