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Coronaires

15 juin 2021

HOST Exam Trial : est-ce la fin de l’aspirine en prévention secondaire de la cardiopathie ischémique ?

Antoine FAYOL, CIC & USIC, Hôpital européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris

L’étude HOST Exam s’intéresse au traitement antithrombotique en prévention secondaire de la cardiopathie ischémique stabilisée en s’attaquant à une partie quasiment indiscutable dans notre pratique quotidienne(1) : la place de l’aspirine en monothérapie. Actuellement, l’aspirine est prescrite en première intention dans l’ensemble des recommandations internationales et en cas de mauvaise tolérance, un traitement par clopidogrel peut être envisagé(2,3). L’objectif de cette étude est de comparer l'efficacité et l'innocuité d’un traitement par clopidogrel par rapport à l’aspirine en monothérapie chez les patients coronariens stentés après une période de biantiagrégation plaquettaire.

Méthodes L’étude HOST est un essai clinique prospectif, multicentrique (37 sites) réalisé en Corée du Sud en ouvert. Les patients adultes de plus de 20 ans ayant eu une angioplastie coronaire avec implantation de stent(s) actif(s), traités ensuite par une bithérapie antiagrégante sans complication ischémique ni hémorragique dans les 6 à 18 mois suivant l’implantation étaient éligibles à l’étude. Les patients inclus étaient ensuite randomisés en 1:1 pour recevoir soit du clopidogrel 75 mg par jour, soit de l’aspirine 100 mg par jour. Le critère d’évaluation principal était un critère composite associant les décès toutes causes, l’infarctus du myocarde (IdM), les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la réadmission pour un syndrome coronarien aigu (SCA) et pour saignements majeurs (classification BARC > 2) à 24 mois. L’hémorragie était majeure si elle correspondait à un stade d’au moins 3 sur la classification BARC. Pour rappel, l’échelle BARC est résumée dans le tableau 1. Résultats Entre le 26 mars 2014 et le 29 mai 2018, 5 438 patients ont été inclus et randomisés. Le temps médian entre l’angioplastie et la randomisation était de 382 jours (IQR 357-422). Le diagnostic clinique au moment de l’angioplastie était : – angor stable pour 1 389 patients (25,5 %) ; – angor instable pour 1 934 patients (35,5 %) ; – infarctus sans sus-décalage ST (NSTEMI) pour 1 054 patients (19,4 %) ; – infarctus avec sus-décalage ST (STEMI) pour 933 patients (17,2 %). Critère principal Au cours du suivi, le critère d’évaluation principal (figure 1) est survenu chez 152 patients (5,7 %) ayant reçu du clopidogrel et chez 207 patients (7,7 %) ayant reçu de l’aspirine (HR 0,73 ; IC95% : 0,59-0,90 ; p = 0,0035) avec une réduction du risque absolu de 2,0 % (IC95% : 0,6-3,3 ; nombre de sujets nécessaire à traiter [NNT] = 51 patients). Figure 1. Résultat de l’étude HOST sur le critère composite principal associant les décès toutes causes, l’infarctus du myocarde (IDM), les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la réadmission pour un syndrome coronarien aigu et pour des saignements majeurs pendant 24 mois. Critères secondaires Le critère de jugement thrombotique secondaire (regroupant les décès d’origine cardiovasculaire, l’IdM, les AVC, la réadmission en raison d’un SCA, ou une thrombose du stent) est survenu pour 99 patients (3,7 %) du groupe clopidogrel et pour 146 patients (5,5 %) du groupe aspirine (HR 0,68 ; IC95% : 0,52- 0,87 ; p = 0,0028) (figure 2). Concernant le critère de jugement hémorragique ; un événement hémorragique est survenu pour 61 patients (2,3 %) du groupe clopidogrel et 87 patients (3,3 %) du groupe aspirine (HR 0,70 ; IC95% : 0,51- 0,98 ; p = 0,036) (figure 2). Figure 2. Incidences cumulées concernant les critères composites secondaires thrombotiques (gauche) et hémorragiques (droite) entre les deux groupes de patients traités par clopidogrel (en bleu) vs aspirine (en rouge). Discussion En résumé, un traitement par clopidogrel en prévention secondaire est associé à un risque plus faible de survenue du critère composite (associant les décès toutes causes, l’IdM, les AVC et la survenue d’un saignement classé BARC > 2) par rapport à un traitement par aspirine pendant 24 mois chez les patients coronariens stentés (après une période de double anti-agrégation plaquettaire de 12 ± 6 mois). De plus, le bénéfice de cette stratégie a été confirmé avec l’analyse des deux critères composites secondaires : les critères thrombotique et hémorragique. Ces résultats semblent remettre en question la place angulaire de l’aspirine dans la prévention secondaire de la cardiopathie ischémique stabilisée au profit du clopidogrel. Cependant, l’étude a plusieurs limites qu’il faut souligner : – il s’agit d’une étude en ouvert ; – l’étude a été réalisée entièrement en Corée du Sud, ce qui va limiter la généralisation des résultats. En effet, 50 à 60 % de la population d’Asie de l’Est est porteuse de mutations de perte de fonction du gène CYP2C19 provoquant un effet antiplaquettaire atténué du clopidogrel(5). Paradoxalement, on observe moins d’événements thrombotiques dans les populations d’Asie de l’Est que dans les populations européennes ou américaines après l’implantation de stent. Dans HOST, aucune recherche génétique n’a été effectuée (il n’est pas recommandé en pratique courante de pratiquer le dépistage génétique) ; – la comparaison entre le clopidogrel et l’aspirine pour les paramètres secondaires n’a pas été ajustée et, par conséquent, nous ne pouvons pas faire de conclusion définitive concernant les critères secondaires ; – la durée de suivi de 24 mois pourrait être trop courte pour donner une conclusion concrète, compte tenu qu’un traitement antiplaquettaire en prévention secondaire est administré à vie. L’étude extension (évaluation à 10 ans) prévue dans le protocole pourra répondre à cette question ; – enfin, les patients ayant présenté une récidive précoce ischémique ou un épisode hémorragique avant la randomisation n’ont pas été considérés dans l’étude, ce qui rend la généralisation des résultats difficile. En pratique ▸ L’étude HOST a montré qu’en prévention secondaire de la cardiopathie ischémique stabilisée, le clopidogrel en monothérapie était une alternative séduisante. ▸ Cette stratégie réduirait le risque de survenue du critère composite (mortalité, infarctus, AVC et événements hémorragiques) ; et ce bénéfice a été confirmé dans les analyses secondaires s’intéressant aux critères thrombotique et hémorragique. ▸ Malgré des résultats séduisants, l’étude présente beaucoup de limites rendant la généralisation des résultats difficile.

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