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Diabéto-Cardio

13 avr 2021

« Polypill » dans le très haut risque cardiovasculaire : avec l’aspirine, c’est mieux !

Jean-Louis SCHLIENGER, Strasbourg

Le concept de prise en charge multifactorielle dans les situations de haut risque cardiovasculaire (CVX) en prévention primaire a abouti à l’élaboration d’une combinaison thérapeutique à dose fixe associant un hypolipémiant, un antihypertenseur, un bêtabloquant et un antiagrégant plaquettaire (aspirine), voire de la metformine en cas de DT2. La pertinence de ce bloc thérapeutique développé en 2003 a été validée par des données de médecine factuelle, notamment par les études STENO dans le DT2 dont il est opportun de rappeler qu’après 10 ans d’évolution, il projette dans les turbulences du haut ou du très haut risque CVX. Pour autant cette stratégie thérapeutique interroge encore quant à son intérêt réel en prévention primaire alors que les mesures prophylactiques (arrêt du tabac, activité physique, alimentation équilibrée) pourraient suffire, quant au choix des molécules et quant au risque iatrogène.

L’étude TIPS-3 (International Polycap Study-3) évalue une nouvelle fois les performances d’une polypill et s’interroge sur la place de l’aspirine : 5 713 sujets âgés de plus de 50 ans, dont 37 % étaient diabétiques, provenant de 86 centres de 9 pays, ayant en commun un score de risque INTERHEART élevé et le fait d’être indemnes de maladies CVX, ont été randomisés en 4 groupes selon un plan factoriel 2 par 2 par 2 pour recevoir soit une polypill contenant 40 mg de simvastatine, 100 mg d’aténolol, 25 mg d’hydrochlorothiazide et 10 mg de ramipril, seule ou associée à de l’aspirine (75 mg), soit de l’aspirine seule, soit un double placebo. Le critère principal de jugement est la survenue d’événements cardio-cérébro-vasculaires fatals ou non tant avec la polypill qu’avec l’aspirine après un suivi moyen de 4,6 ans. Par rapport au placebo, la polypill est associée à une diminution durable de 19 mg/l du LDL-cholestérol et de 5,8 mmHg de la pression systolique. Le risque relatif d’événements est de 0,79 (IC95% : 0,63-1,00). Dans le groupe aspirine comparé au placebo la diminution du risque n’est pas significative (RR = 0,86 ; IC95%, 0,67-1,10). Dans le groupe polypill avec aspirine comparé à un double placebo le RR relatif diminue (RR = 0,69 ; IC 0,50-0,97) (figure). L’incidence de l’hypotension ou des vertiges et lipothymies était plus élevée dans les groupes qui ont reçu la polypill que dans les groupes placebo respectifs mais était réduite après l’adaptation de la posologie. Figure. Incidence cumulée des événements CVX dans les différents groupes testés. Une polypill composée de simvastatine, de ramipril, d’hydrochlorothiazide et d’aténolol et l’administration d’aspirine prescrites en prévention primaire chez des sujets à risque CVX élevé a entraîné une baisse de 31 % du risque relatif d’événements cardiovasculaires (avec une différence de 1,7 % en valeur absolue) après 4,6 ans et une observance de près de 70 %, comparable dans le groupe traité (après adaptation de la posologie dans certains cas) et le groupe placebo. La plus grande part du bénéfice est attribuable à la polypill et non à l’aspirine. L’administration de l’aspirine seule n’a pas d’effet préventif significatif. Les résultats obtenus avec TIPS-3 sont inférieurs à ce qu’escomptaient les auteurs qui s’étaient positionnés par rapport aux résultats de l’étude HOPE ou d’une étude iranienne récente(1). Ils sont néanmoins probants, réhabilitent l’intérêt de l’aspirine à faible dose en appoint et confortent le principe de la stratégie médicamenteuse multifactorielle en prévention primaire. On peut s’étonner de l’excellente observance et de la faible incidence des effets indésirables mais cela tient probablement au fait que la tolérance médicamenteuse des patients avait été testée avant leur inclusion dans l’étude. Enfin, on ne peut que regretter de ne pas disposer de résultats spécifiques concernant les sujets DT2 qui constituaient plus d’un tiers de l’effectif. En conclusion, l’aspirine associée à un traitement combiné à faible dose réduit mieux l’incidence des événements CVX en prévention primaire chez des sujets à haut-risque — et a fortiori dans le DT2 — que la polypill seule ou l’aspirine seule. Publié par Diabétologie Pratique

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