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Congrès et symposiums

01 mar 2021

De l’infarctus du myocarde à l’insuffisance cardiaque : quelles perspectives ?

Michèle DEKER, Paris

La maladie coronaire reste la principale cause d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (ICFEa), responsable de 2/3 des étiologies, par opposition à l’IC à FE préservée (< 1/3). Les modifications structurelles en réponse à des altérations chroniques des conditions de charge associent une hypertrophie concentrique par épaississement des myocytes et une élongation des myocytes consécutive à la surcharge volumique. Ces modifications résultent de contraintes mécaniques, neuro-hormonales et inflammatoires et probablement aussi de facteurs génétiques mal identifiés. Ce remodelage se retrouve à l’étage moléculaire, cellulaire, tissulaire, musculaire et de l’ensemble du système cardiovasculaire.

La taille de l’infarctus est le premier déterminant du remodelage ventriculaire et de la mortalité. La dynamique du remodelage ventriculaire répond à différents mécanismes. Le remodelage précoce met en jeu des phénomènes inflammatoires et la modification du collagène, qui vont favoriser la dilatation VG et l’amincissement pariétal. Un remodelage plus tardif inclut des processus de cicatrisation. Le système neuro-hormonal participe aux différentes phases de remodelage. L’inflammation participe de manière à la fois délétère et bénéfique au remodelage, conjointement à la régulation neuro-hormonale en aiguillant les différentes phases du remodelage. Il est important de cibler l’activation neuro-hormonale dans le post-infarctus pour limiter le remodelage, via le SRAA avec les IEC et les ARA2 qui diminuent la précharge et les contraintes pariétales tout en limitant la fibrose et l’inflammation ; les bêtabloquants diminuent les conditions de charge. Il faut aussi cibler l’inflammation afin de limiter un remodelage inadapté en post-infarctus ; on a essayé sans succès de cibler les intégrines ou le complément, mais de nouvelles voies de l’inflammation pourraient être ciblées (IL-1, MCP-1, TGF bêta/Smad). Il a été montré sur des modèles animaux que le sacubitril/valsartan administré à la reperfusion ou à distance diminue la taille de l’infarctus et prévient la dysfonction VG (Torrado J. JACC 2018). Chez l’homme, une réduction des biomarqueurs de l’inflammation a été mise en évidence chez les patients avec ICFEa (Bunsawat K et al. J Appl Physiol 2020). Au total : • Pour réduire le remodelage, la meilleure façon est de limiter la taille de l’IDM en reperfusant précocement, et peut-être à l’avenir en limitant les lésions de reperfusion. • Les bêtabloquants, IEC, ARA2, IRM et le sacubitril/valsartan permettent de diminuer la réponse neuro-hormonale. On attend les résultats de l’étude PARADISE-MI qui teste le sacubitril/valsartan dans le post-IDM étendu avec dysfonction VG en phase aiguë (résultats attendus en 2021). • On attend les résultats d’autres études qui ciblent l’inflammation : anti-CD20 qui ciblent la phase humorale de l’inflammation (RITA-MI) ; colchicine à la phase aiguë (COVERT-MI). • La régénération myocardique n’a pas encore donné de résultats probants : d’autres stratégies sont envisagées, telles que les microvésicules, les exosomes et la thérapie génique. Quoi de neuf dans la prise en charge thérapeutique ? Récemment, a été reconnu le phénomène de remodelage inverse qui englobe l’ensemble des facteurs mis en oeuvre à partir du coeur dilaté hypofonctionnant pour parvenir à une réduction de taille et d’épaisseur des cavités cardiaques aboutissant à une meilleure fonction. Des facteurs associés ont été individualisés, par exemple l’étiologie non ischémique, les moindres durée et sévérité de l’insuffisance cardiaque, l’absence de fibrose non extensive à l’IRM ou certains marqueurs biologiques. Ce remodelage inverse intervient dans 25-40 % des cas. Le remodelage inverse doit être différencié de la guérison de l’insuffisance cardiaque. Il persiste, en effet, des anomalies, histologiques de la matrice extracellulaire, métaboliques, du transcriptome. Le remodelage inverse a une importance pronostique capitale et est associé à une réduction de la mortalité, en lien avec une amélioration de la FEVG, du volume télédiastolique VG et du volume télésystolique. L’étude PROVE-HF, prospective ouverte, a testé l’effet du sacubitril/valsartan sur le remodelage inverse chez des patients avec ICFEa (< 40 %), majoritairement en classe NYHA II, dont 10 % de patients nouvellement diagnostiqués, et environ 50 % avec un diabète. Cette étude a montré une diminution rapide de la concentration de NT-proBNP dès les 2 premières semaines et soutenue pendant 1 an. Ce résultat s’accompagne d’une amélioration de la fonction VG. Une corrélation entre la concentration de NT-proBNP et le remodelage inverse a été démontrée. Des données mécanistiques permettent d’expliquer l’effet du sacubitril/ valsartan, via l’activation ou la répression de certaines voies de signalisation qui interviennent dans le remodelage cardiaque. Comparativement au traitement « standard » de l’IC, IEC + BB, le traitement « moderne » de l’insuffisance cardiaque qui inclut le sacubitril/valsartan associé à un bêtabloquant, à un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes et à un inhibiteur de SGLT2 permettrait de réduire de 62 % la mortalité cardiovasculaire ou les hospitalisations pour IC, de 50 % la mortalité cardiovasculaire, de 68 % les hospitalisations pour IC et de 47 % la mortalité toutes causes (Vaduganathan M et al. Lancet 2020 ; 396 : 121). Le gain en sa survie sans événement serait de 8,3 ans et le gain en survie globale de 6,3 ans. L’étude Guide-IT, qui avait évalué le traitement guidé par les concentrations de NT-proBNP, montre que l’ampleur de la variation à la baisse de ce marqueur sous traitement est corrélée à l’amélioration des paramètres fonctionnels VG (Daubert MA et al. JACC HF 2019 ; 7 : 158). L’obtention de concentrations < 1 000 pg/ml est associée à une réduction significative des volumes et à une amélioration significative de la FE. Le remodelage cardiaque est un élément essentiel dans l’évolution de l’IC. L’association sacubitril/valsartan a un effet majeur sur le remodelage cardiaque et les événements cliniques durs. Les thérapeutiques les plus récentes laissent espérer une survie prolongée, pouvant aller de 6 à 10 ans supplémentaires. La réduction des concentrations de NT-proBNP et les concentrations finales de ce marqueur permettent de prédire l’ampleur du remodelage inverse. Il reste à déterminer l’ordre d’introduction de chaque thérapeutique dans la séquence de traitement dans l’insuffisance cardiaque, question à laquelle les essais thérapeutiques n’ont pas encore répondu, puisque chaque nouveau traitement a été évalué en sus des molécules plus anciennes. La question est d’autant plus aiguë qu’il faut tenir compte de l’inertie thérapeutique considérable dans la prise en charge de l’IC alors que nombre de ces traitements ont montré des bénéfices précoces sur les événements cliniques et la survie. D’après un e-symposium Novartis « De l’infarctus du myocarde à l’insuffisance cardiaque : mise au point en 2021 », avec la participation de N. Lamblin, P.-G. Steg, D. Angoulvant et C. Meune JESFC 2021

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