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Thérapeutique

01 fév 2021

Les leviers pour améliorer l’observance du traitement par statine

Éric BRUCKERT, service d’endocrinologie-métabolisme, hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP) et Institut hospitalo-universitaire cardio-métabolique, Paris

L’observance est un problème complexe qu’il n’est pas possible de résumer dans un seul article. Nous proposons ici de lister quelques leviers utilisables en consultation pour améliorer l’observance. Ce problème majeur de la non-observance n’est pas spécifique aux statines et malheureusement est un domaine où la recherche n’est pas financée et très peu de publications sont disponibles (en comparaison par exemple aux innombrables études sur les effets dits pléiotropes des statines qui n’ont jamais réellement servi à améliorer la prise en charge de nos patients).

La non-observance des traitements de la prévention cardiovasculaire, et en particulier des statines, est un problème majeur, car elle est associée à plus d’accidents cardiovasculaires. Il est particulièrement intéressant d’observer les conséquences de la non-observance dans les grands registres, par définition indépendants, des études pharmaceutiques. Ils sont un reflet de la vraie vie, alors que dans les essais médicamenteux, la qualité du suivi et la sélection des patients motivés sont en général associées à une meilleure observance. La mortalité est pratiquement doublée en cas de non-observance aux statines (tableau 1)(1). Les différentes études observationnelles montrent des résultats très cohérents, et en particulier celle menée en France à partir de la base de la Sécurité sociale confirme la gravité des conséquences de la nonobservance (augmentation de la mortalité de 40 %)(2). Cette non-observance est fréquente dans la population en prévention primaire et secondaire. Plusieurs études montrent que jusque 50 % des patients ne prennent pas leur statine un an après la première prescription en prévention primaire. Elle n’est bien sûr pas spécifique aux statines, car elle touche aussi les traitements de l’hypertension artérielle et du diabète. Pour les statines, le phénomène a été aggravé par la désinformation médiatique (émission ARTE entre autres, précurseur en termes de « fake news »), et par la représentation ambiguë du cholestérol en population générale. La première étape de l’amélioration est l’évaluation de l’observance Des questions de type avez-vous une difficulté à prendre régulièrement le traitement est préférable à une interrogation directe de type prenez-vous bien votre traitement ? La mesure du LDL-cholestérol est aussi un indicateur fiable de l’observance puisque les résistances au traitement par statine sont anecdotiques. Il est aussi utile de comprendre que certains patients se projettent dans le temps plutôt à court terme. Pour eux, l’idée que le traitement diminue un risque à 10 ans est donc peu contributive à une amélioration de l’observance. Il est donc parfois utile de voir plus souvent le patient et de refaire un dosage comme aide à la motivation. La deuxième étape est de déterminer les mécanismes de la non-observance Ils sont nombreux et souvent multiples chez un même patient. Nous proposons ici des leviers faciles à mettre en place en consultation quotidienne. Les mécanismes qui sous-tendent une observance faible sont traditionnellement classés en facteurs associés au système de soin, au patient, à la maladie (par exemple prévention primaire versus secondaire) au traitement (effets secondaires, complexité du traitement) et au médecin, en particulier son empathie et l’information délivrée au patient)(3). Quand on se concentre sur une classe thérapeutique (les statines) et la population française, des facteurs deviennent inopérants (comme le coût) puisque ces traitements sont totalement pris en charge, et leur coût actuel est extrêmement bas. Enfin certains ne sont pas modifiables (prévention primaire/secondaire). Le tableau 2 résume les principaux facteurs d’observance. L’observance intentionnelle (versus non intentionnelle) Elle est plus facilement liée à un désaccord avec le traitement ou la présence d’effets secondaires alors que l’inobservance non intentionnelle est plus facilement liée à des oublis, un style de vie (déplacements fréquents, horaires irréguliers) ou la difficulté à développer une habitude. Classiquement, le développement d’une habitude prend au moins 2 mois. Il est donc important d’accompagner le patient au début du traitement. Toutefois, les effets secondaires, notamment musculaires sont le plus souvent liés à un effet nocebo et leur mécanisme est donc complexe, pouvant être l’expression somatique d’un désaccord ou d’une anxiété associés au traitement. Les leviers pour améliorer l’observance sont nombreux. Ils ont en moyenne chacun un impact qui est non évalué ou faible. Toutefois, cet impact est très hétérogène et il faut donc adapter et personnaliser les recommandations. La préparation au traitement (en particulier en prévention primaire) Il est essentiel que le patient soit progressivement amené à la nécessité du traitement quand il est indiqué. En cas de réticence, une analyse du mécanisme est indispensable (doute sur le rôle du cholestérol, doute sur l’efficacité du traitement, crainte sur l’idée d’un traitement au long cours, peur des effets secondaires). Les conseils diététiques sont importants. Même si tous les patients ne les suivent pas rigoureusement, leur absence est source d’inobservance. Le patient a probablement besoin de se prouver qu’il n’arrive pas à normaliser son cholestérol sans traitement. La décision partagée Elle nécessite que le patient comprenne quel est le rapport bénéfice-risque pour lui. Le bénéfice peut être expliqué en pourcentage de diminution. Plus simplement, il peut aussi être expliqué au travers des couleurs du risque de l’équation SCORE (plus on est vers le rouge, plus le bénéfice de la statine est élevé). Dans l’explication du bénéfice, l’imagerie (score calcique principalement, mais aussi l’échographie des artères périphériques, peut être un élément de motivation). L’idée d’une prévention qui serait valable pour tous (par exemple statines après 50 ans) n’est pas acceptée par les patients et la population générale. Il est donc important de montrer que l’indication est personnalisée en expliquant les raisons du choix (cumul des facteurs de risque, état artériel, etc.). Rappel et feed-back quand l’inobservance est non intentionnelle Le pilulier peut être une aide, en particulier chez les sujets âgés et ceux qui ont plusieurs traitements. Il existe de nombreux piluliers avec alarme dans le commerce. Ce type de pilulier électronique permet d’avertir jusqu’à 6 fois par jour, et ce toute la semaine, l’utilisateur de la prise de comprimés avec un pictogramme pour le matin, le midi, le soir et la nuit. Chacune de ces barrettes ainsi que le boîtier alarme peuvent être séparés pour être facilement transportés. Deux rappels sont effectués si l’alarme n’est pas désactivée pour réduire à son minimum le risque d’oubli. L’alarme quotidienne pour rappeler l’heure de prise du traitement peut aussi être un stimulus pour certains, encore renforcé si un feed-back sur l’observance est donné au patient ou un proche(4). Les boîtes de médicaments avec un calendrier peuvent avoir un impact sur l’observance, mais on manque d’études bien conduites pour en évaluer précisément l’impact(5). La simplification du traitement Quand c’est possible, seuls les traitements indispensables doivent être maintenus. Le patient peut choisir la prise le matin ou le soir pour les statines. En effet, la différence d’efficacité est faible et absente pour les deux statines dont la demi-vie est longue (atorvastatine et rosuvastatine). L’utilisation de combinaison fixe (ex. satine et ézétimibe) diminue le nombre de comprimés et doit être privilégiée. Dans toutes les études d’observance, l’empathie et la relation de confiance sont essentielles. Il n’y a toutefois pas de recette simple pour être empathique ! L’écoute peut permettre d’identifier à quoi le patient attribue son infarctus (quand il est en prévention secondaire). L’empathie est aussi importante dans la gestion des effets secondaires. Il faut expliquer qu’ils sont possibles, mais surtout que leur gestion est facile et qu’il n’y a pas de crainte sur le long terme. Il est parfois utile d’expliquer comment les effets secondaires sont identifiés (étude contre placebo) et que la notice d’information est parfois un fourre-tout peu informatif pour les traitements qui disposent de large base donnée versus placebo (comme les statines). Si l’empathie n’est pas une caractéristique facile à acquérir, il faut souligner qu’une formation sur des principes simples de communication est très efficace(6). Que disent les recommandations 2019 de prise en charge des dyslipidémies ? Les recommandations de prise en charge des dyslipidémies comportent un long chapitre sur l’observance(6). Neuf recommandations sont indiquées (appendix du manuscrit) pour favoriser l’acceptation du traitement : 1. Attitude du médecin (empathie, absence de jugement) ; 2. Explication simple sur le traitement avec instructions écrites ; 3. Discours simple sans jargon médical ; 4. Limiter les instructions à 3 maximum ; 5. Vérifier la bonne compréhension du message ; 6. Utilisation d’image, vidéo, etc. ; 7. Favoriser les questions ; 8. Interview motivationnelle ; 9. Construire le sentiment d’efficacité à suivre les recommandations. Elles s’ajoutent à des recommandations pratiques (favoriser la combinaison de traitement pour diminuer le nombre de pilules). Plusieurs références clés sur cet aspect sont données(6).

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