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Insuffisance cardiaque

04 jan 2021

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque - Quoi de neuf à l’AHA 2020 ?

Antoine FAYOL, Centre d’investigations cliniques (CIC) & Unité médico-chirurgicale d'insuffisance cardiaque (UMICS), HEGP, Paris

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque, notamment à fraction d’éjection altérée, a beaucoup évolué au cours des dernières années. À l’occasion du congrès de l’American Heart Association (AHA), les résultats de trois essais cliniques ciblés dans l’insuffisance cardiaque ont été présentés : GALACTIC-HF (Global Approach to Lowering Adverse Cardiac outcomes Through Improving Contractility in Heart Failure)(1), SOLOIST (Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Post Worsening Heart Failure)(2), et AFFIRM-AHF(3).

Étude GALACTIC-HF L’étude GALACTIC-HF est un essai clinique randomisé contre placebo évaluant l’omecamtiv mecarbil (activateur de la myosine cardiaque) chez les patients insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection réduite (FEVG < 35 %). L’objectif de cette étude était de réduire le risque de récidive d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, et de diminuer la mortalité cardiovasculaire. Mécanisme d’action L’omecamtiv mecarbil est un activateur de la myosine cardiaque agissant directement au niveau du sarcomère, ce qui a comme effet d’augmenter le volume d’éjection systolique et de favoriser le remodelage du ventricule gauche. Population ciblée 8 256 patients âgés de 18 à 85 ans, suivis pour une insuffisance cardiaque à FE altérée (FEVG ≤ 35 %), ayant été hospitalisés pour un épisode de décompensation cardiaque dans l’année précédente ou celle en cours. Traitement Omecamtiv mecarbil vs placebo en plus du traitement cardiologique recommandé. Critère de jugement (critère composite) Première décompensation cardiaque ou mortalité cardiovasculaire. Résultats après 21,8 mois de suivi (figure 1) Figure 1. Résultats de l’étude GALACTIC-HF(1). • Diminution du risque de survenue du critère composite chez les patients traités par omecamtiv (1 523/4 120 patients [37,0 %] vs 1 607/4 112 patients [39,1 %] [HR = 0,92 ; IC95% : 0,86-0,99 ; p = 0,03]). • Pas de diminution de la mortalité cardiovasculaire (HR = 1,01 ; IC95% : 0,92-1,11). • Pas d’augmentation des complications rythmiques et emboliques. Que retenir d’autre ? Les analyses de sous-groupes montrent que ce traitement serait plus efficace chez les patients ayant une FEVG plus basse (< 28 %) (HR à 0,84 [IC95% : 0,77-0,92]) ; et pour ceux ayant un débit de filtration glomérulaire (DFG) conservé (HR à 0,84 [IC95% : 0,75-0,94]). Étude SOLOIST L’étude SOLOIST est un essai clinique randomisé contre placebo évaluant la sotagliflozine (inhibiteur de SGLT2 ayant une activité inhibitrice sur la SGLT1 gastro-intestinale) chez les patients diabétiques de type II, hospitalisé pour un œdème aigu pulmonaire. L’originalité de cette étude repose sur l’évaluation de l’efficacité et de la sûreté d’une introduction précoce de la sotagliflozine chez les patients diabétiques hospitalisés pour un épisode d’insuffisance cardiaque. Mécanisme d’action Inhibiteur de SGLT2 (favorisant l’excrétion urinaire de glucose) ayant également une activité inhibitrice sur la SGLT1 gastrointestinale (réduisant l’absorption postprandiale de glucose). Population ciblée 1 222 patients de 18 à 85 ans, diabétiques, indépendamment de la FEVG du patient. Traitement Sotagliflozine vs placebo en plus du traitement recommandé. Critère de jugement (critère composite) Mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Limite Arrêt prématuré de l’essai lié à l’arrêt du financement du sponsor (Sanofi). Résultats après 9 mois de suivi (figure 2) Figure 2. Résultat sur le critère composite (décès CV ou réhospitalisation pour insuffisance cardiaque) de l’étude SOLOIST(2). • 48,8 % des patients inclus lors de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. • Diminution du risque de survenue du critère composite chez les patients traités par sotagliflozine (51,0 vs 76,3 % ; HR = 0,67 ; IC95% : 0,52-0,85). • Pas de différence sur la mortalité (HR = 0,84 ; IC95% : 0,58- 1,22). • Effets indésirables principaux : diarrhée (6,1 % vs 3,4 %) et hypoglycémie (1,5 % vs 0,3 %). Que retenir d’autre ? Les résultats d’analyses de sous-groupes sont encourageants chez les patients diabétiques atteints d’une insuffisance cardiaque à FE préservée vs les patients ayant une fonction altérée (HR = 0,48 [IC95% : 0,27-0,86]). Il est important de rappeler que l’étude a été arrêtée pour défaut de sponsor. Son programme de développement est donc arrêté. Étude AFFIRM-AHF L’étude AFFIRM-AHF est un essai clinique randomisé contre placebo évaluant la supplémentation intraveineuse par carboxymaltose ferrique chez les patients insuffisants cardiaques ayant une carence martiale (ferritine < 100 ou < 100-299 μg/l). Mécanisme d’action La supplémentation martiale améliore la qualité de vie et les symptômes chez les patients insuffisants cardiaques chroniques et pourrait réduire le risque d’insuffisance cardiaque et les décès d’origine cardiovasculaire. Population ciblée 1 100 patients insuffisants cardiaques (avec une FEVG < 50 %) ayant une carence martiale supplémentée par voie veineuse avant la sortie d’hospitalisation. Critère de jugement (critère composite) Hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès de cause cardiovasculaire. Résultats après 1 an de suivi (figure 3) Figure 3. Résultats de l’étude AFFIRM-AHF(3). • Réduction numérique, mais non significative du critère composite (hospitalisation pour insuffisance cardiaque et décès cardiovasculaire) (52,5 % vs 67,6 % ; p = 0,059). • Pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire (p = 0,89). • Réduction significative du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque totale avec la supplémentation martiale (48,9 vs 53,5 % ; p = 0,013). Que retenir d’autre ? La supplémentation martiale intraveineuse est un traitement simple, avec peu d’effets secondaires pouvant aider à réduire le risque de récidive, en plus d’améliorer la qualité de vie des patients. En pratique Que retenir de l’AHA 2020 pour les patients insuffisants cardiaques ? ▸ Nouvelle arme thérapeutique chez les patients IC à FE altérée avec l’omecamtiv mecarbil qui réduit le risque de récidive d’insuffisance cardiaque ou de décès cardiovasculaire surtout chez les patients ayant une FEVG très altérée (< 28 %). ▸ Espoir thérapeutique chez les patients diabétiques ayant présenté un épisode d’insuffisance cardiaque aigu (indépendamment de la FEVG) avec la sotagliflozine, qui réduirait le risque de nouvelle hospitalisation pour insuffisance cardiaque et les décès d’origine cardiovasculaires. ▸ La supplémentation martiale après un épisode d’insuffisance cardiaque pourrait diminuer le risque de récidive d’événements sans impacter la mortalité cardiovasculaire.

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