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Coronaires

15 oct 2020

Recommandations pour le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST

Étienne PUYMIRAT, département de cardiologie, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

Les nouvelles recommandations sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) sans sus-décalage du segment ST ont été présentées cette année au congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC). Voici les points essentiels à retenir.

Diagnostic En cas de suspicion clinique de SCA sans sus-décalage ST, l’algorithme diagnostique repose sur le dosage répété de la troponine ultrasensible (US), préférentiellement à H0 puis à H2 (ou alternativement à H0/H1) (figure 1). (I-B) Figure 1. Algorithme diagnostique d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ST stable sur le plan hémodynamique. D’autres dosages peuvent être réalisés après H3 si les résultats précédents sont négatifs, mais que la clinique est évocatrice d’un SCA. (I-B) Le dosage des autres biomarqueurs sanguins (CPK, CPK-MB, h-FABP ou copeptine) ne doit pas être réalisé en pratique courante (en association avec le dosage de la troponine). (III-B) Le coroscanner peut être proposé comme une alternative à une stratégie invasive chez les patients à bas risque (ou à risque intermédiaire) si les dosages de la troponine et l’ECG ne permettent pas de conclure sur le diagnostic de SCA. (I-A) Une surveillance rythmique est recommandée pour tout SCA sans sus-décalage ST jusqu’à 24 h (ou jusqu’à l’angioplastie) chez les patients à bas risque de développer des troubles du rythme et étendu au-delà de 24 heures pour les patients à haut risque. (I-C) Stratification du risque Le dosage de la troponine US à une valeur diagnostique et pronostique. (I) La mesure du NT-proBNP ou du BNP peut être réalisée à visée pronostique. (I) Le dosage systématique de biomarqueurs (CRP us, GDF-15…) ne doit pas être réalisé de manière systématique. (III) Le score GRACE peut être utilisé pour prédire le pronostic. (IIa) Les scores de risque de saignements peuvent être utilisés pour déterminer la durée optimale du traitement antithrombotique (tableau 1). (IIb) Traitement antithrombotique Le choix du traitement antithrombotique optimal repose sur une balance bénéfices (risque ischémique)/(risque hémorragique) (figures 2 et 3). (I) Figure 2. Choix du traitement antithrombotique selon la balance bénéfices/risques. Figure 3. Mode d’action des antithrombotiques utilisés dans le SCA sans sus-décalage ST. Le prasugrel doit être utilisé préférentiellement (par rapport au ticagrelor) chez les patients traités par angioplastie coronaire. (IIa) Il n’est pas recommandé de prescrire un inhibiteur P2Y12 chez les patients ayant une prise en charge invasive précoce tant que l’anatomie coronaire n’est pas connue. (III) En revanche, lorsque la stratégie invasive précoce ne peut pas être réalisée rapidement, la prescription d’un inhibiteur P2Y12 peut être envisagée (selon le risque hémorragique). (IIb) La désescalade de l’inhibition P2Y12 (c’est-à-dire le switch du prasugrel ou du ticagrelor vers le clopidogrel) peut être considérée comme une alternative à la double antiagrégation plaquettaire. Cette stratégie peut être guidée par la clinique (profil de risque ischémique/hémorragique), par un test de la fonction plaquettaire ou par un génotypage du CYP2C19 (selon les disponibilités). (IIb) La bivalirudine peut être utilisée comme une alternative à l’héparine non fractionnée. (IIb) L’ajout d’un second traitement antithrombotique avec l’aspirine en prévention secondaire peut être envisagé chez les patients à haut risque ischémique et bas risque hémorragique. (IIa) La synthèse des traitements antithrombotiques recommandés (choix de drogue et durée) est présentée sur la figure 4. Les critères pour introduire un traitement antithrombotique au long cours en prévention secondaire sont rappelés sur le tableau 2. Figure 4. Algorithme du traitement antithrombotique chez les patients pris en charge pour un SCA sans sus-décalage ST (sans FA) avec une stratégie invasive. Cas particuliers : fibrillation atriale et SCA sans sus-décalage ST Au total, 5 à 8 % des patients pris en charge pour un SCA sans sus-décalage ST présentent également une fibrillation atriale (FA). Chez ces patients nécessitant un traitement anticoagulant (score CHA2DS2VASc ≥ 1 chez les hommes ; ≥ 2 chez les femmes) la stratégie antithrombotique recommandée est la suivante : (figure 5). (I) – 1 semaine de trithérapie (anticoagulation de préférence avec un anticoagulant oral direct [AOD] + double antiagrégation plaquettaire) ; – PUIS 12 mois de bithérapie incluant un anticoagulant oral (AOD de préférence) à la dose curative associée à un antiagrégant plaquettaire (de préférence le clopidogrel). Figure 5. Algorithme du traitement anti thrombotique chez les patients pris en charge pour un SCA sans sus-décalage ST (avec FA) avec une stratégie invasive. L’arrêt du traitement antiplaquettaire chez les patients ayant un traitement anticoagulant oral est recommandé après 12 mois. (I) La bithérapie antithrombotique associant un AOD et un inhibiteur P2Y12 (ticagrelor ou prasugrel) peut être considérée comme une alternative à la triple thérapie antithrombotique (AOD, aspirine et clopidogrel) chez les patients ayant un risque modéré à élevé de thrombose de stent (quel que soit le type de stent utilisé). (IIb) Traitements invasifs Le délai et le type de prise en charge (invasive ou non) sont résumés sur la figure 6. Figure 6. Prise en charge invasive des SCA sans sus-décalage ST. Une stratégie invasive précoce définie par la réalisation d’une coronarographie suivie ou non d’une angioplastie dans les 24 heures est recommandée chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage ST à haut risque, c’est-à-dire ceux avec : (I) – une élévation de la troponine US (NSTEMI) ; – des modifications dynamiques du segment ST suggérant une ischémie ; – un sus ST transitoire ; – un score de GRACE > 140. Chez les patients à bas risque, une stratégie invasive est recommandée après une recherche d’ischémie ou de lésion(s) coronaire( s) au coroscanner. (I) Une stratégie retardée (par rapport à une stratégie immédiate) peut être envisagée chez les patients hémodynamiquement stables en l’absence d’un sus-décalage ST, réanimés après un arrêt cardiaque récupéré extrahospitalier. (IIa) La revascularisation complète doit être considérée chez les patients pluritronculaires en dehors d’un état de choc cardiogénique. (IIb) La revascularisation complète peut être envisagée durant la procédure indexe en cas de lésion pluritronculaire. (IIb) L’angioplastie des lésions non coupables peut être guidée par la mesure de réserve coronaire (FFR) pendant la procédure initiale. Traitements de prévention secondaire (hors antithrombotiques) : pas beaucoup de nouveautés… Bêtabloquants • Les bêtabloquants sont préconisés en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou d’insuffisance cardiaque avec une FEVG < 40 %. (I) • Chez les patients avec un antécédent d’infarctus, les bêtabloquants au long cours doivent être considérés pour réduire la mortalité globale et cardiovasculaire. (IIa) IEC/ARA2 Les IEC (ou les ARA2 en cas d’intolérance aux IEC) sont recommandées chez les patients insuffisants cardiaques (FEVG < 40 %), diabétiques, insuffisants rénaux chroniques (sauf hyperkaliémie…) pour réduire la mortalité globale et cardiovasculaire. (I) Hypolipémiants • Les statines sont recommandées chez tous les patients afin de réduire de ≥ 50 % le LDL-C initial et d’avoir un LDL-C < 55 mg/dl (1,4 mmol/l). (I) • L’ézétimibe peut être associé si ces objectifs ne sont pas atteints après 4-6 semaines de traitement. (I) • Les inhibiteurs PCSK9 peuvent être associés si les objectifs ne sont pas atteints sous dose maximale tolérée de statine et ézetimibe. (I) • Chez les patients présentant un épisode récurrent de SCA (dans les deux ans), l’objectif est d’avoir un LDL-C < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l). (IIb) Antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) Les ARM sont recommandées chez les patients avec une FEVG < 40 % pour réduire la mortalité globale et cardiovasculaire. (I) Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) • Les IPP sont recommandés chez les patients recevant une de l’aspirine en monothérapie, une DAP, une bi/trithérapie antithrombotique, ou un anticoagulant oral seul à haut risque de saignement digestif afin de réduire les saignements gastriques. (I) • Modification du mode de vie, contrôle des facteurs de risque CV. (I) En résumé, la figure 7 synthétise l’ensemble de la prise en charge des patients pris en charge pour un SCA sans sus-décalage ST en 2020. Figure 7. Résumé de la prise en charge des SCA sans sus-décalage ST.

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