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Cardiologie interventionnelle

15 sep 2020

Les actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d'Olivier Varenne, Paris

Angioplastie ou non chez les coronariens stables ? Dans l’étude ISCHEMIA, un total de 5 179 patients avec i schémie myocardique modérée/sévère ont été randomisés entre une stratégie invasive (angiographie et éventuelle revascularisation plus traitement médical) et une stratégie conservatrice (traitement médical seul). Les lésions du TC étaient éliminées par la réalisation d’un scanner coronaire systématique. Le critère primaire, les décès cardiovasculaires, les IDM, les hospitalisations pour angor instable, les insuffisances cardiaques ou les arrêts cardiaques ressuscités sont survenus chez 318 patients (invasif) et 352 patients (conservatrice). À 5 ans, le taux cumulé d’événements était de 16,4 et 18,2 %, respectivement (-1,8 % ; IC 95 % : -4,7 à 1,0 ; p = ns). Parmi les patients coronariens stables avec ischémie documentée modérée à sévère, une stratégie initiale invasive ne permet pas une amélioration des événements cardiovasculaires tels que définis dans ISCHEMIA. Maron DJ et al. N Engl J Med 2020 ; 10.1056/NEJMoa1915922. Stents métalliques résorbables chez les patients avec lésion coronaire de novo L’étude BIOSOLVE-II FIM a évalué la sécurité et la performance d’un stent métallique résorbable en magnésium éludant le sirolimus (DREAMS 2G), 3 ans après implantation et 2 ans après résorption totale de la plateforme. BIOSOLVE-II est une étude first-in-man multicentrique, ayant inclus 123 patients avec des lésions de novo. Les patients devaient être prédilatés et la DAPT était recommandée pendant au moins 6 mois. Après 3 ans, 91,1 % des patients étaient totalement libres d’angor et 8,0 % étaient sous DAPT. Les événements cardiovasculaires ont été retrouvés chez 7 % (2 décès cardiaques, 1 infarctus du myocarde et 5 revascularisations) des patients. Aucune thrombose de plateforme métallique n’a été rapportée. Chez les patients contrôlés en angiographie à 6, 12 et 36 mois, une augmentation de la perte de gain a été rapportée entre 12 et 36 mois (0,11 ± 0,28 mm et 0,13 ± 0,30 mm). Haude M et al. EuroInterv 2020 ; doi : 10.4244/EIJD- 18-01000. Les patients sous anticoagulants doivent-ils recevoir du clopidogrel après une procédure de TAVI ? Le traitement idéal antithrombotique après TAVI n’est pas déterminé chez les patients sous anticoagulants. L’étude POPular TAVI EU a inclus des patients traités par TAVI qui recevaient une anticoagulation par ailleurs et les a randomisés entre clopidogrel et placebo pendant 3 mois. Les deux critères primaires étaient les saignements et les saignements non liés à la procédure sur 12 mois. Les saignements étaient notés chez 34/ 157 patients (21,7 %) recevant une anticoagulation seule et chez 54/136 patients (34,6 %) ayant reçu le clopidogrel (RR : 0,63 ; IC 95 % : 0,43-0,90 ; p = 0,01). La plupart des saignements étaient des saignements liés à l’accès vasculaire (qui étonnament n’étaient pas comptés comme des saignements périprocéduraux). Les saignements non liés à la procédure sont survenus chez 21,7 % et 34,0 % des patients (RR : 0,64 ; IC 95 % : 0,44-0,92 ; p = 0,02). Chez les patients anticoagulés de façon chronique, le risque de saignement est augmenté par la prise de clopidogrel à 1 mois et jusqu’à 12 mois après TAVI. Gaido L et al. Circ Cardiovasc Interv 2020 ; 13(3) : e008325. STEMI : quid des stents biodégradables ? Le but de cette étude rétrospective, observationnelle était de comparer les résultats à 5 ans des stents biodégradables (BRS) et des DES à l’évérolimus chez des patients souffrant d’un STEMI. L’étude EXAMINATION a comparé un total de 235 patients STEMI traités par BRS à 235 patients traités par DES en utilisant un score de propension. Le critère principal (DOCE) comprenait les décès cardiaques, les infarctus du myocarde liés au vaisseau cible et les revascularisations (TLR) à 5 ans. L’incidence cumulée DOCE était plus élevée chez les patients traités par BRS (13,2 % vs 7,6 % ; RR : 1,87 ; IC 95 % : 0,94-3,44 ; p = 0,071), principalement du fait d’une augmentation des revascularisations (7,6 % vs 1,7 % ; RR : 1,15 ; IC 95 % : 0,44-2,30 ; p = 0,004). Une étude par imagerie endocoronaire (OCT) des patients traités par BRS était également réalisée. Le taux de thrombose de stent était également majoré en cas d’implantation de BRS (4,2 % vs 1,2 % ; RR : 3,49 ; IC 95 % : 0,95-12,82 ; p = 0,054). L’OCT a montré une forte incidence de néoathérosclérose dans les BRS. Les revascularisations et les thromboses de stents sont plus fréquentes en cas de traitement par stents biodégradables chez les patients avec STEMI. Les résultats à 5 ans des BRS chez les patients STEMI tendent à être inférieurs aux stents actifs avec en particulier une augmentation des revascularisations sur néoathérosclérose et des thromboses. Brugaletta S et al. EuroInterv 2020 ; 10.4244/EIJD- 19-00773. Insuffisance rénale avec ischémie myocardique : quelle prise en charge ? Dans ISCHEMIA-CKD, des patients avec insuffisance rénale sévère et ischémie myocardique modérée ou sévère aux tests avec stress ont été traités de façon invasive (angiographie et revascularisation et traitement médical) ou conservatrice (traitement médical). Le critère primaire comprenant des décès, des IDM des hospitalisations pour SCA, des insuffisances cardiaques ou des arrêts cardiaques ressuscités à 2,2 ans est survenu chez 123 patients (invasif) et 129 patients (conservateur) (estimation à 3 ans, 36,4 % vs 36,7 % ; RR ajusté : 1,01 ; IC 95 % : 0,79-1,29 ; p = 0,95). La stratégie invasive était associée à plus d’AVC (RR : 3,76 ; IC 95 % : 1,52-9,32 ; p = 0,004). Parmi les patients coronariens en insuffisance rénale avec une ischémie modérée/sévère sur les tests fonctionnels, une stratégie invasive de première intention n’est pas associée à un bénéfice clinique pour les patients, qui sont même exposés à un sur-risque d’AVC. Bangalore S et al. N Engl J Med 2020 ; 10.1056/ NEJMoa1915925 Évaluation de la FFR chez les patients insuffisants cardiaques L’impact de la mesure de la FFR n’a jamais été pleinement évalué chez les patients en insuffisance cardiaque ischémique. Entre 2002 et 2010, tous les patients avec FEVG ≤ 50 % et au moins une lésion coronaire intermédiaire (sténose 50-70 %) ont été revascularisés en fonction de la valeur de la FFR (ATL guidée par FFR) ou non (ATL guidée par angiographie). Dans le groupe FFR, 433 patients ont été comparés à 866 patients du groupe Angio. De plus, les événements cliniques ont été comparés à 617 patients avec FFR > 50 %. Après mesure de la FFR, le nombre de sténoses significatives était significativement réduit par rapport au groupe Angio (1,43 ± 0,98 vs 1,97 ± 0,84 ; p < 0,001) entraînant un plus faible taux de revascularisations (52 % vs 62 % ; p < 0,001). Les décès à 5 ans étaient plus faibles chez les patients du groupe FFR (22 % vs 31 % ; RR : 0,64 ; IC95 % : 0,51-0,81 ; p < 0,001). De même, le taux de MACCE était réduit dans le groupe FFR. Enfin, les taux de mortalité et de MACCE étaient plus élevés chez les patients avec altération de la FEVG par rapport à ceux avec une FEVG normale. Chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche d’origine ischémique, la revascularisation guidée par la FFR réduit le nombre de revascularisations et améliore le pronostic à 5 ans. Di Gioia G et al. Eur Heart J 2020 ; 10.1093/eurheartj/ ehz571. Angioplastie du TC versus pontage aortocoronaire : quid après 10 ans ? Les résultats à long terme des angioplasties du tronc commun coronaire gauche par rapport à la chirurgie de pontages restent débattus. Dans l’étude PRECOMBAT, les patients avec sténose du tronc commun avaient été randomisés entre angioplastie par DES au sirolimus (n = 300) ou pontage (n = 300) dans 13 hôpitaux coréens. À 10 ans, le critère primaire (incidence des décès toutes causes, IDM, AVC, ou revascularisation guidée par ischémie (TLR) est retrouvé chez 29,8 % des patients du groupe angioplastie et 24,7 % chez ceux du groupe pontage (HR : 1,25 ; IC 95 % : 0,93-1,69). Les taux de mortalité à 10 ans (14,5 % vs 13,8 % ; RR : 1,13 ; IC 95 % : 0,75-1,70) n’étaient pas différents entre angioplastie et chirurgie. Les taux de revascularisation étaient plus fréquents après angioplastie qu’après pontage (16,1 % vs 8,0 % ; RR : 1,98 ; IC 95 % : 1,21-3,21). Park DW et al. Circulation 2020 ; 10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.046039 Publié dans Cath'Lab

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