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Valvulopathies

15 jan 2020

Approche percutanée carotidienne dans l’abord d’un TAVI - À propos d’un cas

M. HUBERT, M. BERTRAM, G. THOUROT, S. PINELLI, G. PINELLI, A. HUEBER, N. LAURENT Unité de chirurgie cardiaque et interventionnelle, Clinique Claude Bernard, Metz

Les procédures de TAVI sont de plus en plus courantes en France même si elles restent encadrées par des recommandations(1) précises assurant au maximum la sécurité des patients. Depuis le premier cas en 2002, les techniques n’ont cessé d’évoluer vers une simplification du geste autorisant une autonomie rapide du patient.

Parmi ces simplifications, l’utilisation de techniques percutanées et de « pré-closing » artériel dans l’abord fémoral a permis un lever très précoce au prix de complications relativement faibles (< 2 % avec un pré-closing utilisant 2 proglides Abbott®)(2). Malheureusement l’abord fémoral n’est pas toujours possible et la voie alternative préconisée dans ce cas est la voie carotidienne G(3-11). Il nous a paru intéressant d’utiliser une approche percutanée avec préclosing utilisant la voie carotidienne G. Observation Monsieur P., 78 ans, est porteur d’un RAC serré symptomatique (gradient moyen 65 mmHg, surface 0,6 cm2 en ETT). Ses facteurs de risque sont nombreux : HTA, diabète NID, dyslipidémie et obésité. Il a bénéficié en 2014 d’une revascularisation myocardique par double PAC (mammaire IVA et saphène Cx) en raison de la découverte au décours d’un SCA d’une lésion serrée du TCG étendue à l’IVA 1 et la Cx proximale. La coronarographie confirme un RAC serré (gradient pic à pic à 51 mmHg) retrouve un athérome natif sévère et des pontages parfaitement fonctionnels. La RCP (heart team) conclut à un TAVI en raison du risque élevé (STS 8,5 % EUROSCORE II à 5,1 %) et la voie carotidienne est indiquée en raison d’un réseau fémoral très infiltré d’un diamètre inférieur à 5 mm. La procédure a été menée au bloc opératoire le patient installé comme pour un abord carotidien chirurgical « classique », en plus des précautions habituelles (PM, pigtail dans l’aorte) une sonde JR4 4F était positionnée près de l’ostium de la CPG et nous disposions d’un stent couvert qui pouvait être largué à tout moment dans la CPG en cas de nécessité. La technique de « pré-closing » a été menée comme à l’habitude et le geste de déploiement d’une Medtronic CoreValve EVOLUT R pro® de 29 mm de diamètre a été réalisé sans difficulté utilisant 69 ml de PCI pour un temps de scopie de 7 min 42 s et un KERMA de 129 mGy. Un contrôle écho en fin de procédure montre une carotide primitive G parfaitement perméable dont le flux est laminaire et le patient a présenté des suites parfaitement simples autorisant un retour à domicile à 72 h. À la sortie, la valve ne fuit pas et le gradient moyen est de 4 mmHg, la FE est normale et, à l’écho-Doppler carotidien, aucune anomalie de flux ou de paroi n’est visible. Cette approche percutanée utilisant la voie carotidienne et un pré-closing nous paraît intéressante lorsque la voie fémorale n’est pas utilisable et peut constituer une excellente alternative. Une sélection rigoureuse des patients est bien sûr indispensable, comportant un écho-Doppler des carotides avec une analyse fine de la paroi, vérifiant l’absence de plaque ou de calcifications qui pourraient compliquer le geste. De même lors de la réalisation du scanner « pré-TAVI », nous demandons une analyse vasculaire des axes carotidiens. Nous nous proposons donc de débuter une étude de faisabilité de cette technique qui nous semble prometteuse.

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