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Cardiologie générale

15 jan 2020

Des résultats majeurs pour notre pratique

Yves COTTIN, CHU de Dijon

Cette année à l’AHA nous avons eu la chance d’avoir des études de grande qualité dont de nombreuses études positives qui font faire évoluer de façon certaine nos prises en charge diagnostiques mais également thérapeutiques dans tous les domaines de la cardiologie.

Les données de France-TAVI à moyen terme sur la mortalité Depuis 2002, date de la première implantation chez l’homme, le TAVI est devenu l’option thérapeutique de référence chez les malades à haut risque chirurgical en alternative au remplacement valvulaire aortique sous circulation extracorporelle. La plupart des valves cardiaques disponibles sont conçues selon un concept de ballon expansible (BE) ou d’auto-expansion (AE). Malgré des différences majeures, les deux modèles principaux utilisés peuvent l’être indifféremment dans la majorité des situations cliniques. De plus, à ce jour, aucune étude randomisée n’est disponible permettant de comparer les BE aux AE. À partir du registre France-TAVI, É. Van Belle du CHU de Lille avait publié en 2014 dans Circulation : a) qu’une régurgitation paravalvulaire (RPV) post-implantation modérée était 2 fois plus fréquente avec les prothèses AE qu’avec les BE ; b) et que la présence d’une RPV modérée était associée à une augmentation de la mortalité à long terme deux fois plus importante. En l’absence d’études randomisées, l’analyse du registre national France-TAVI est l’approche méthodologique qu’a une nouvelle fois utilisée É. Van Belle pour tester son hypothèse qu’il existe des différences sur les résultats en fonction de la conception des valves (BE vs AE). Entre janvier 2013 et décembre 2015, le registre national France-TAVI a inclus 12 141 patients dont 8 038 valves BE (Edwards) et 4 103 valves AE (Medtronic). Les patients traités avec une valve BE (n = 3 910) ont été appariés à 3 910 patients traités avec une valve AE en utilisant un score de propension (25 variables cliniques, anatomiques et procédurales) en prenant en compte la date de la procédure. Le premier critère de jugement était un critère combiné comportant l’apparition d’une RPV modérée ou la mortalité hospitalière ; et le deuxième critère de jugement était la mortalité toutes causes à 2 ans. L’incidence pour le premier jugement était plus élevée dans le groupe AE par rapport au groupe BE, 19,8 % versus 11,9 % (HR [IC95%] : 1,68 [1,46-1,91] ; p < 0,0001) (figure 1). La mortalité à 2 ans était de 29,8 % pour les patients traités par une valve AE et de 26,6 % par une valve BE (HR [IC95%] : 1,17 [1,06-1,29] ; p < 0,0001] (figure 2). Il faut toutefois rester prudent car il s’agit de données issues d’une étude observationnelle. Ces données doivent être confirmées par un essai randomisé. Figure 1. Le premier critère de jugement : régurgitation paravalvulaire (RPV) modérée et/ou mortalité hospitalière. Figure 2. Le deuxième critère de jugement : mortalité toutes causes à 2 ans. Les conclusions des auteurs confirment la nécessité d’un essai randomisé suffisamment puissant pour comparer directement les dernières générations de valves. TWILIGHT-ACS : l’intérêt de la monothérapie antiagrégante Des études récentes ont suggéré que les stratégies sans aspirine réduisaient les saignements sans augmenter le risque ischémique par rapport à la DAPT conventionnelle chez certains patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire percutanée (ICP). D’où l’objectif de l’étude TWILIGHT-ACS (Ticagrelor With AspIrin or ALone In HiGH-Risk Patients After Coronary InTervention for Acute Coronary Syndrome) dont l’objectif était d’évaluer l’effet de la monothérapie antiplaquettaire avec du ticagrelor seul versus une bithérapie (ticagrelor + aspirine) chez des patients ayant présenté un NSTEMI après un traitement de 3 mois de bithérapie antiagrégante (DAPT). Un des points majeurs à souligner de cette étude est l’inclusion de patients à très haut risque sur des critères angiographiques. En effet, les patients devaient présenter au moins un des critères suivants : – des lésions multitronculaires ; – une lésion imposant la mise en place d’un stent > 30 mm ; – une lésion coupable très thrombotique ; – une lésion coupable de bifurcation nécessitant l’implantation de deux stents ; – une lésion du tronc commun ≥ 50 % ou une lésion de l’IVA proximale ≥ 70 % ; – une lésion très calcifiée nécessitant une artériectomie. Un autre point important est l’inclusion de patients avec un angor instable ou un NSTEMI dont on connaît le sur-risque thrombotique mais également ischémique. Le critère de jugement principal était les hémorragies selon la classification BARC ≥ 2 et le critère secondaire un critère composite associant la récidive d’infarctus non fatal, les AVC et les décès toutes causes. Cette étude a inclus 4 614 patients dont 2 494 avec angor instable et 2 120 NSTEMI. Durant leur présentation, les auteurs ont souligné la sévérité des patients en effet 60 % d’entre eux étaient pluritronculaires et la longueur des stents implantés était de 40 ± 24 mm. L’adhérence au traitement a été excellente > 85 % mais il faut souligner que dans les critères d’inclusion les patients devaient avoir toléré la bithérapie dans le 3 mois post-SCA. Concernant les hémorragies, on observe une réduction significative de ces dernières de 57 % sous monothérapie par rapport à la bithérapie, 3,6 % versus 7,6 % (HR [IC95%] : 0,47 [0,36- 0,61] ; p < 0,001] (figure 3). Figure 3. TWILIGHT-ACS : hémorragies selon BARC 2, 3 ou 5. Pour le critère secondaire d’efficacité, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes 4,4 % versus 4,3 % (HR [IC95%] : 0,97 [0,74-1,28] ; p = 0,84) (figure 4). Ces résultats, en termes de sécurité ou d’efficacité, sont comparables quelle que soit la gravité des critères cliniques ou angiographiques. De plus, aucune augmentation significative n’est observée concernant les thromboses de stent (certaine ou probable) 0,4 % versus 0,6 % (p = 0,38). Figure 4. TWILIGHT-ACS : décès, IDM ou AVC. Ces résultats confirment que chez les patients à très haut risque, une DAPT de 3 mois peut être prescrite avec un relais par une monothérapie par ticagrelor chez les patients pris en charge pour un SCA ST+. DAPA-HF : bénéfices des gliflozines dans l’insuffisance cardiaque chez les non-diabétiques La dapagliflozine est un inhibiteur sélectif, compétitif et réversible du cotransporteur du glucose et Na+ (SGLT2), qui assure la réabsorption du glucose et est situé dans le tubule contourné proximal. La dapagliflozine entraîne donc une augmentation dose-dépendante de l’excrétion urinaire du glucose, une réduction de la pression artérielle et du poids, et possède un effet diurétique. Cette molécule aurait également un impact sur le métabolisme myocardique. Bien que l’on observe chez les patients avec un diabète de type 2 une légère augmentation de la créatinine en début du traitement, la prise au long cours de ces inhibiteurs du SGLT2 montre aussi des effets rénoprotecteurs. Les études chez les patients diabétiques présentant une insuffisance cardiaque avec altération de la FEVG ont démontré une réduction de 27 à 33 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. L’étude DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure) est sans aucun doute l’étude la plus surprenante présentée durant le congrès de l’ESC à Paris en septembre 2019. Le rationnel était simple et reposait sur l’hypothèse d’un effet bénéfique des inhibiteurs du SGLT2 étendu à tous les patients présentant une insuffisance cardiaque, avec ou sans dysglycémie. J. McMurray a présenté à l’AHA 2019 les résultats de la population non diabétique. L’étude randomisée en double aveugle a inclus 4 744 patients (2 607 non diabétiques et 2 137 diabétiques) avec insuffisance cardiaque symptomatique, altération de la FEVG et élévation des peptides natriurétiques. Les patients avec insuffisance rénale chronique sévère (DFGe < 30 ml/min/1,73 m2) ou hypotension symptomatique (PAS < 95 mmHg) étaient exclus, tout comme les patients avec un diabète de type 1. Le critère de jugement principal était la survenue d’un premier événement parmi : insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation ou une consultation en urgence ou décès d’origine cardiovasculaire. Le critère de jugement secondaire incluait les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou les décès cardiovasculaires. Chez les patients non diabétiques : le traitement par dapagliflozine était associé à une réduction du critère primaire de 27 % (HR [IC95%] : 0,73 [0,60-0,88]) (figure 5), et du critère secondaire de 27 % (HR [IC95%] : 0,73 [0,60- 0,89]). Les auteurs ont mis aussi en évidence une réduction significative des décès toutes causes, mais ce résultat doit être interprété avec précaution car le critère n’était pas prédéfini dans le protocole de l’étude. L’étude DAPAHF constitue une avancée déterminante pour la prise en charge des patients non diabétiques présentant une insuffisance cardiaque avec altération de la FEVG. De plus, les patients inclus bénéficiaient d’un traitement optimal (taux d’antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes > 70 %). Ces résultats majeurs constituent un virage dans la prise en charge des patients avec insuffisance cardiaque et altération de la FEVG. Figure 5. Hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès d’origine cardiovasculaire. Le blocage de l’ARN message par inclisiran (Programme ORION) : une baisse spectaculaire du LDL-cholestérol L’ARN interférent (ARNi) inclisiran a été développé pour être absorbé sélectivement par le foie et inhiber spécifiquement l’expression du gène de la synthèse de la protéine PCSK9. En effet, en se combinant de manière complémentaire à l’ARNm, l’ARNi enclenche une réaction intracellulaire, qui détruit l’ARN double brin ainsi constitué (figure 6). Figure 6. Pourcentage de baisse du LDL-C au cours du suivi (en intention de traiter, ITT). L’étude ORION 10 est une étude de phase 3 contrôlée contre placebo qui teste l’efficacité de l’inclisiran chez les patients à haut risque cardiovasculaire sur une période de 18 mois. L’étude a inclus 1 561 patients de plus de 18 ans présentant une maladie cardiovasculaire avérée et un LDL-cholestérol (LDL-C) > 0,7 g/l malgré un traitement optimal par statine et/ou ézétimibe. Le critère de jugement primaire était le pourcentage de baisse du LDL-C après 510 jours avec en parallèle des critères de sécurité et de tolérance. Il faut souligner que plus de 90 % des patients ont bénéficié du traitement par inclisiran ou placebo sur la durée totale de 18 mois. La baisse moyenne de LDL-C est de 58 % à 18 mois et la baisse sur l’ensemble de la période est évaluée à 56 %. En termes de sécurité, plus de réactions aux points de ponction sont observées dans le bras traité par inclisiran que dans le bras placebo, 2,5 % versus 0,4 % ; en revanche, aucune différence significative n’est observée sur les critères biologiques, en particulier les ASAT, les ALAT et les CPK. Concernant les événements cardiovasculaires, néanmoins, aucune alerte n’est observée, pour exemple les décès cardiovasculaires sont identiques entre les deux groupes ainsi que les AVC ou les infarctus du myocarde. Cette nouvelle classe thérapeutique est donc extrêmement prometteuse et a surtout l’avantage de n’imposer que deux injections par an, ce qui coïncide pour les auteurs de ce travail à la fréquence des consultations aux États-Unis. Impella versus contrepulsion chez les patients en choc cardiogénique à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde Le choc cardiogénique est peu fréquent à la phase aiguë d’infarctus du myocarde mais associé à une morbi-mortalité importante. Associé aux stratégies de reperfusion et aux amines, les supports circulatoires peuvent être d’une aide précieuse. À ce jour, les deux techniques les plus fréquemment utilisées sont l’impella ou la contrepulsion intraaortique, et seulement deux études randomisées mais qui n’ont inclus que 74 patients ont comparé ces deux méthodes. Les résultats de ces travaux n’ont montré aucune différence en termes de mortalité à 30 jours ; en revanche, il a été observé une augmentation significative des hémorragies majeures avec l’impella. Le travail présenté à l’AHA a identifié l’ensemble des chocs cardiogéniques entre le 1er janvier 2015 et le 12 décembre 2017 des patients inclus dans le registre national Amérique. La cohorte constituée a ainsi inclus 28 000 patients dont 1 768 traités par une impella et 8 471 par ballon de contrepulsion. Les deux cohortes ont été matchées par un score de propension déterminé sur des critères cliniques, angiographiques et bien entendu sur la prise en charge du syndrome coronarien aigu. Les auteurs ont mis en évidence une augmentation significative des décès hospitaliers mais également des hémorragies majeures chez les patients traités par une impella par rapport à la contrepulsion (figure 7). Ces résultats soulignent la nécessité d’études complémentaires pour bien identifier les patients qui bénéficieraient de façon optimale d’une stratégie ou de l’autre. Figure 7. Impella versus contrepulsion.

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