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Cardiologie interventionnelle

10 déc 2019

Actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d'Olivier VARENNE, hôpital Cochin, Paris.

Nouveau stent à élution de sirolimus totalement résorbable : résultats angiographiques ANTOM (Reva) est un stent résorbable à élution de sirolimus, contenant un polymère radio-opaque et conçu avec des mailles de 125 μm d’épaisseur, significativement plus fines que celles des stents ABSORB (Abbott). FANTOM II est une étude prospective, multicentrique, ayant inclus 240 patients avec des lésions de novo (2,5 à 3,5 mm de diamètre, lésion ≤ 20 mm). Le suivi angiographique était réalisé à 6 mois (n = 117) et 9 mois (n = 123). La délivérabilité du stent et le taux de succès de la procédure étaient respectivement de 97,9 % (235/240) et 99,6 % (227/228). La perte de gain dans le stent à 6 et 9 mois était de 0,25 ± 0 ,40 mm et 0,33 ± 0,36 mm respectivement, avec des taux de resténose de 2,0 % et 7,6 % respectivement. Le taux de MACE était de 4,2 % et un seul cas de thrombose a été signalé (0,4 %). Ces éléments suggèrent une bonne sécurité et une efficacité des stents FANTOM à 12 mois. Le suivi à long terme est en cours. Chevalier B et al. Circulation Cardiovasc Interv 2019 ;12 (6) : e007283. Valve aortique bicuspide ou tricuspide : incidence sur la mortalité et les AVC lors des procédures de TAVI ? Les valves bicuspides ont été fréquemment exclues des essais évaluant les procédures de TAVI. Cette étude compare les résultats des procédures de TAVI avec la valve SAPIENS (Edwards) chez les patients avec ou sans bicuspidie. Ce registre prospectif américain comprend les données de 552 sites aux États-Unis. Entre 2015 et 2018, parmi les 81 822 patients consécutifs avec sténose aortique (2 726 bicuspidies et 79 096 tricuspidies), 2 691 paires appariées sur un score de propensité ont été analysées. L’âge médian des patients était de 74 ans, 61 % étaient des hommes avec un score STS prédisant une mortalité opératoire de 4,9 %. La mortalité toute cause n’est pas différente à 30 jours entre les deux groupes de patients (2,6 % vs 2,5 % ; RR : 1,04 ; IC95 % : 0,74- 1,47) et à 1 an (10,5 % vs 12,0 % ; RR : 0,90 ; IC95 % : 0,73-1,10). Le taux d’AVC à 30 jours est quant à lui plus important en cas de bicuspidie (2,5 % vs 1,6 % ; RR : 1,57 ; IC95 % : 1,06- 2,33) de même que le risque de conversion chirurgicale (0,9 % vs 0,4 %). Aucune différence en termes de gradient transvalvulaire post-TAVI ni en termes de fuite paraprothétique à 30 jours et 1 an n’a été retrouvée. Dans ces données préliminaires issues d’un registre national des patients traités par TAVI pour une sténose aortique symptomatique, l’existence d’une bicuspidie n’est pas associée à un sur-risque de mortalité mais est associée à un risque accru d’AVC à 30 jours. Un essai randomisé est nécessaire pour confirmer ces informations. Makkar RR et al. JAMA 2019 ; 321 (22) : 2193-202. Quelle est la fréquence des AVC au cours des procédures de TAVI ? Ce travail analyse une cohorte rétrospective de patients traités par TAVI aux États-Unis entre 2011 et 2017. Les taux d’AVC périprocéduraux ont été analysés au cours de ces années. Les 101 430 patients ayant bénéficié d’un TAVI dans cette analyse étaient âgés de 83 ans (médiane), étaient des hommes dans 52,9 % des cas et étaient traités par voie transfémorale dans la majorité des cas (84 %). Un AVC (AIT et AIC) est survenu chez 2,3 % des patients (AIT 0,4 %). Durant l’ensemble de la période étudiée, le taux d’AVC est resté stable, en particulier chez les patients avec abord transfémoral. Parmi les patients avec AVC, 1 119 d’entre eux (48,9 %) surviennent le premier jour et 1 567 (68,4 %) dans les 3 jours suivants le TAVI. La survenue d’un AVC est associée à une augmentation de la mortalité à 30 jours (16,7 % vs 3,7 % ; p < 0,001). La survenue d’un AVC n’était pas impactée par la présence d’un traitement par DAPT ou par anticoagulant à la sortie de l’hôpital dans cette étude. Huded CP et al. JAMA 2019 ; 321 (23) : 2306-15. Fréquence de l’endocardite infectieuse après TAVI Ce travail a regroupé trois registres entre 2008 et 2018 pour obtenir une cartographie nationale de tous les cas d’endocardite infectieuse (n = 4 336). Le risque d’endocardite après TAVI est de 1,4 % (IC95 % : 1,0-1,8 %) la première année et de 0,8 % par an (0,6-1,1 %) les années suivantes. La survie à 1 an et à 5 ans après endocardite est de 58 % et 29 %, respectivement. Les facteurs de risque d’endocardite associent la surface corporelle, un débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1,73 m2, un état précaire pré-TAVI, le gradient pré-TAVI, la quantité de contraste utilisée, un accès transapical et une fibrillation atriale. Staphylococcus aureus est le germe le plus souvent retrouvé. L’incidence d’endocardite est similaire à celle après implantation chirurgicale de bioprothèse. Bjursten H et al. European Heart J 2019 ; doi: 10.1093/eurheartj/ehz588. IDM par maladie athérothrombotique versus MINOCA Le registre MEDICARE a comparé les MACE (mortalité toutes causes, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou AVC) dans les 12 mois suivant un infarctus classique (IDM) ou un infarctus à coronaires saines (MINOCA). Cette étude de cohorte regroupe les données du registre national CathPCI entre juillet 2009 et décembre 2013), chez des patients de plus de 65 ans ayant eu une angiographie coronaire au cours d’un IDM. Les patients sont considérés comme ayant un MINOCA en l’absence de sténose ≥ 50 % sur une des coronaires. Parmi 286 780 admissions (276 522 patients), 16 849 (5,9 %) avaient un MINOCA. Les taux de MACE à 12 mois (18,7 % vs 27,6 %), la mortalité (12,3 % vs 16,7 %), les réhospitalisations pour nouvel infarctus (1,3 % vs 6,1 %) et les insuffisances cardiaques (5,9 % vs 9,3 %) étaient tous inférieurs en cas de MINOCA (p < 0,001). Les taux d’AVC en revanche étaient similaires entre MINOCA et IDM traditionnels (1,6 % vs 1,4 % ; p = 0,128). Après ajustement, les patients avec un MINOCA ont un risque de MACE inférieur de 43 % à 12 mois par rapport aux patients avec IDM traditionnel (RR = 0,57 ; IC95 % : 0,55-0,59). Ce travail démontre cependant le pronostic sévère des patients de plus de 65 ans avec MINOCA avec près de 20 % de MACE à 12 mois. Dreyer RP et al. Eur Heart J 2019 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehz403. Embolisation de prothèse au cours d’un TAVI : fréquence et les événements associés L’embolisation et la migration de valve au cours d’une procédure de TAVI est une complication rare mais grave. Dans cette cohorte multicentrique (26 centres) du registre TRAVEL, une embolisation de valve au cours ou au décours immédiat de la procédure de TAVI est survenue dans 273 des 29 636 (0,92 %) procédures. Parmi ces migrations, 217 se situaient dans l’aorte ascendante et 56 dans le ventricule gauche. Les deux critères indépendamment associés au risque d’embolisation/migration sont l’utilisation de valve autoexpansible et la présence d’une bicuspidie. Les mesures correctives comportent une tentative de repositionnement (41,0 %), une implantation d’une autre valve (83,2 %), et une conversion chirurgicale (19,0 %). Dans une cohorte de 235 patients avec et 932 patients sans embolisation, la mortalité à 30 jours était supérieure en cas d’embolisation (18,6 % vs 4,9 % ; p < 0,001) et à 1 an (30,5 % vs 16,6 % ; p < 0,001). Le risque d’AVC est également plus important en cas d’embolisation à 30 jours (10,6 % vs 2,8 % ; p < 0,001), mais pas à 1 an (4,6 % vs 1,9 % ; p = 0,17). Une embolisation/migration de la valve au cours d’une procédure de TAVI survient chez un peu moins de 1 % des patients et est associée à une augmentation de la mortalité et du risque d’AVC. Kim WK et al. Eur Heart J 2019 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehz429. IRM de perfusion ou FFR pour guider la revascularisation chez les coronariens stables ? Chez les patients avec maladie coronaire stable, l’IRM de perfusion ou l’utilisation de la FFR sont deux techniques utilisées pour guider une éventuelle revascularisation. MR-INFORM, étude multicentrique, ouverte, de non-infériorité (marge de non-infériorité de 6 %) a randomisé 918 patients avec angor typique, ≥ 2 facteurs de risque de la maladie coronaire ou un test d’effort anormal, entre deux stratégies de revascularisation guidées par l’IRM de perfusion ou par la FFR. Une revascularisation était recommandée dans le groupe IRM en cas d’ischémie de plus de 6 % du myocarde et en cas de FFR ≤ 0,80 dans le groupe évalué par cette technique. Au total 184 des 454 patients (40,5 %) du groupe IRM et 213 des 464 patients (45,9 %) du groupe FFR avaient les critères retenus pour une revascularisation (p = 0,11). Un MACE est survenu chez 3,6 % des patients du groupe IRM et 3,7 % des patients du groupe FFR (p < 0,05 pour la non-infériorité). Le pourcentage de patients sans angor à 12 mois est similaire dans les deux groupes (49,2 % vs 43,8 % ; p = 0,21). Parmi les patients avec maladie coronaire stable, une stratégie de revascularisation guidée par l’IRM de perfusion n’est pas différente d’une stratégie basée sur la mesure de la FFR. Nagel E et al. NEJM 2019 ; 380 (25) : 2418-28. Utilisation des ballons actifs dans le traitement de la resténose intrastent Cette métaanalyse (étude DAEDALUS), basée sur les données individuelles de chaque patient regroupe les 10 essais randomisés comparant les ballons actifs au paclitaxel et les DES. Au total, 1 976 patients ont été inclus, 1 033 traités par ballon actif et 943 par DES. À 3 ans l’utilisation de ballon actif au paclitaxel est associée à une augmentation significative du risque de revascularisation (TLR) comparativement au DES (RR : 1,32 ; IC95 % : 1,02-1,70 ; p = 0,035). Une revascularisation est évitée tous les 30 patients traités par DES. Il existe une interaction entre l’effet du traitement et le type de stent (p = 0,029). Les DES sont plus efficaces en cas de resténose intra- DES, alors que ballon actif et DES font jeu égal en cas de resténose intra-BMS. Après 3 ans, le critère de sécurité (décès, infarctus, thrombose de lésion) est comparable entre les deux groupes. À noter que les événements sont moins nombreux favorisant le ballon actif si le comparateur était les DES de première génération mais similaires entre les deux groupes en cas de DES de nouvelle génération. Chez les patients avec resténose intrastent, l’utilisation de DES est modérément plus efficace que l’utilisation de ballon actif au paclitaxel, sans impact sur les MACE. Giacoppo D et al. Eur Heart J 2019 ; doi: 10.1093/ eurheartj/ehz594. Revascularisation coronaire complète après angioplastie primaire des patients pluritronculaires Dans l’étude COMPLETE, 2 016 patients avec STEMI et lésions pluritronculaires et traités par angioplastie primaire ont été randomisés entre une revascularisation complète (lésions > 70 % visuellement ou 50-70 % avec FFR < 0,80) et un traitement médical. L’angioplastie programmée pouvait être réalisée durant l’hospitalisation initiale ou dans les 15 jours suivants la sortie. Après un suivi de 3 ans, le risque de décès ou d’IDM était réduit en cas de revascularisation complète (7,8 % vs 10,5 % ; RR : 0,74 ; IC95 % : 0,60 à 0,91 ; p = 0,004). Le second critère incluant en plus les revascularisations était également favorable à la revascularisation complète (8,9 % vs 16,7 %) (RR : 0,51 ; IC95 % : 0,43- 0,61 ; p < 0,001). Pour les deux critères, un bénéfice était observé que la revascularisation soit réalisée durant ou après l’hospitalisation initiale. Chez les patients pluritronculaires revascularisés par angioplastie pour un STEMI, la revascularisation complète des lésions coronaires durant ou après l’hospitalisation initiale est associée à un bénéfice clinique en termes de survenue d’IDM et de revascularisations itératives. Mehta SR et al. NEJM 2019 ; doi: 10.1056/NEJMoa1907775. Patients en FA : anticoagulants directs ou antivitamine K après angioplastie ? ENTRUST-AF PCI est une étude randomisée de non-infériorité incluant patients en FA nécessitant une anticoagulation et ayant eu une angioplastie. Les 1 506 patients ont reçu soit l’édoxaban (60 mg/j ou 30 mg/j ; n = 751) avec un anti-P2Y12, soit un antivitamine K (n = 755). Les saignements sont survenus chez 128 patients (17 % ; taux annualisé 20,7 %) avec l’édoxaban et chez 152 patients (20 % ; taux annualisé 25,6 %) avec les AVK (RR : 0,83 ; IC95 % : 0,65-1,05 ; p = 0,0010 pour la non-infériorité [ns pour supériorité]). L’utilisation d’édoxaban avec les anti- P2Y12 après angioplastie coronaire des patients en FA devant être anticoagulés est une option thérapeutique valide. Vranckx P et al. Lancet 2019 ; doi: 10.1016/S0140- 6736(19)31872-0 Publié dans Cath'Lab

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