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Rythmologie et rythmo interventionnelle

01 nov 2019

Prise en charge des tachycardies supraventriculaires - Les nouvelles recommandations européennes

Walid AMARA, GHT Grand Paris Nord Est, Montfermeil

Les recommandations ESC de prise en charge des tachycardies supraventriculaires n’avaient pas été actualisées depuis 16 ans. Depuis, les études d’efficacité des thérapeutiques ablatives se sont accumulées et permettent de guérir les patients dans 85 à 99 % des cas avec un taux de complication très faible. On pourrait résumer les nouveautés de deux ordres.

La première dans l’urgence, le diagnostic reposera sur les manœuvres vagales et l’adénosine (et non le vérapamil tel que c’est la pratique de nos collègues urgentistes) (figure 1). Figure 1. Exemple de prise en charge en cas de tachycardie à QRS fins. Ainsi, l’amiodarone et la digoxine ne sont pas mentionnées dans la prise en charge aiguë des tachycardies à QRS fins. L’autre nouveauté est le recours à l’ablation en première intention dans une grande proportion de cas. Ainsi, dans le cas des tachycardies atriales focales récurrentes ou incessantes, l’ablation est indiquée en classe I (figure 2). Figure 2. Recommandation de prise en charge chronique des tachycardies atriales. De même, en cas de tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale, l’ablation est indiquée en classe I chez les patients avec tachycardies symptomatiques ou récurrentes ou chez les patients ne désirant pas le traitement médicamenteux ou chez qui le traitement est inefficace (figure 3). Figure 3. Recommandations de prise en charge des tachycardies jonctionnelles nodales. À noter que les seuls traitements cités le sont en classe IIa et sont les inhibiteurs calciques bradycardisants et les bêtabloquants (la stratégie de pill in the pocket n’est plus citée par les recommandations). En cas de voie accessoire, l’exploration électrophysiologique est indiquée. L’ablation est indiquée en cas de critères de haut risque en classe I, mais peut être indiquée chez tout patient (classe IIb) (figure 4). Figure 4. Recommandation en cas de préexcitation asymptomatique. Enfin, différentes situations sont abordées, notamment la prise en charge chez la femme enceinte. Ainsi, l’ablation est recommandée chez les patientes symptomatiques avant la grossesse. Les antiarythmiques sont contreindiqués au premier trimestre. L’ablation est aussi indiquée en classe I en cas de tachycardiomyopathie. En pratique Au total, le point clé à retenir de ces recommandations est le recours renforcé à l’ablation en première intention dans une grande majorité de situations. Les recommandations viennent acter les données d’efficacité et de tolérance de l’ablation dans une grande variété de situations cliniques.

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