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Diabéto-Cardio

12 nov 2019

L’ESC/EASD remet en cause la place de la metformine

Bernard BAUDUCEAU, Paris

À la suite des résultats très favorables des dernières études avec les nouvelles classes médicamenteuses, l’ESC (European Society of Cardiology) en collaboration avec l’EASD (European Association for the Study of Diabetes) vient de rédiger des « guidelines » pour la prise en charge des patients diabétiques de type 2 et de leurs complications cardiovasculaires mais aussi rénales.

Certes, l’importance de ces complications n’est pas contestable mais elles ne résument pas l’ensemble des problèmes posés par la prise en charge des patients diabétiques. Si certaines positions de l’ESC/EASD peuvent être parfaitement adoptées par les diabétologues, d’autres méritent d’être discutées par les praticiens français qui ne disposent pas de toutes les classes médicamenteuses et dont la préoccupation de la maîtrise des coûts de santé a été soulignée dans la prise de position de la SFD en 2017. Ces divergences concernent en particulier la place réservée à la metformine. En effet, jusqu’à ces derniers mois, la metformine était universellement considérée comme la molécule à utiliser en première intention en l’absence de contre-indication ou d’intolérance. L’intérêt de la metformine n’est plus à démontrer en raison de son efficacité sur le niveau glycémique par son action sur l’insulinorésistance, de l’absence de risque hypoglycémique, de son profil plutôt favorable sur le risque cardiovasculaire, en particulier chez les patients obèses et de son faible coût. À l’évidence, les nouvelles classes médicamenteuses sont particulièrement intéressantes chez les patients diabétiques sur le plan cardiovasculaire et rénal. La SFD a d’ailleurs récemment publié une prise de position sur l’intérêt et la place des iSGLT2. En première intention, les experts de l’ESC prônent chez les patients à haut et à très haut risque (c’est-à-dire la très grande majorité des patients), la prescription des nouvelles classes, analogues du GLP-1 ou inhibiteurs des SGLT2 et relèguent la metformine en seconde ligne (figure 1). Chez les patients déjà sous metformine, l’ajout d’un analogue du GLP-1 ou d’un inhibiteur des SGLT2 ayant fait la preuve de son efficacité sur le plan cardiovasculaire est recommandé quel que soit le niveau de l’HbA1c, ce qui est pour le moins inhabituel (figure 2). Cependant, reléguer ainsi la metformine en deuxième ligne n’est pas « evidence-based ». En effet, dans toutes les études cardiovasculaires menées avec les GLP-1 RA et les iSGLT2, les patients étaient très majoritairement déjà traités par metformine. Figure 1. Traitement médicamenteux de première intention chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque ou à très haut risque selon l’ESC/EASD. Figure 2. Traitement médicamenteux chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque ou à très haut risque déjà traités par metformine selon l’ESC/EASD. En conséquence, il ne semble pas à ce jour légitime de remettre en cause la place de la metformine et de maltraiter ainsi cette vieille dame. Les recommandations de l’ESC et de l’EASD se heurtent également au problème franco-français de l’absence de disponibilité des iSGLT2. Tous les médecins prenant en charge des patients diabétiques espèrent que cette situation regrettable se terminera prochainement. L’autre écueil qui doit être signalé concerne le coût de ces médicaments et notamment de celui des analogues du GLP-1 au regard de celui des classes plus anciennes et notamment celle des iDPP-4. Il apparaît donc essentiel que l’indication de ces médicaments soit bien pesée afin d’en faire bénéficier les personnes qui en ont le plus besoin. Ces discussions illustrent la nécessité d’une bonne collaboration entre cardiologues et diabétologues afin d’améliorer la cohérence de la prise en charge des patients diabétiques. La mise à jour de la prise de position de la SFD qui doit paraître à la fin de l’année 2019 comme cela était prévu permettra de préciser certains de ces points de divergences qui peuvent encore persister entre spécialistes. "Publié par Diabétologie Pratique"

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