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Vasculaire

22 oct 2019

Actualités vasculaires

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration de Jimmy Davaine, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Ateliers de simulation Les nouvelles modalités de formation avec, selon les pays, moins d’heures de bloc, moins d’années d’internat et la réduction des actes en chirurgie ouverte compliquent l’autonomisation des chirurgiens vasculaires en formation. La simulation (Simulation Based Education/, SBE) est un outil intéressant dans cette perspective. La première étape est l’identification des besoins en formation ou General Needs Assessment (GNA). Cette étude cherche à définir les items rentrant dans ce cadre, première pierre d’un ambitieux édifice pédagogique. Méthodes Un panel de 189 experts sur 34 pays européens a été mis en place et trois tours de table ont été effectués suivant la méthode modified Delphi consensus pour identifier les procédures prioritaires éligibles au SBE et devant faire partie de la formation. Résultats Parmi les experts (moyenne d’âge 49 ans), 38 (27 %) se considéraient comme « open », 6 (4 %) comme « endo » et 98 (69 %) comme à la fois « open et endo ». Cinq procédures sont apparues comme prioritaires à l’issue des deux premières étapes : techniques de base en chirurgie ouverte, techniques de base en chirurgie endovasculaire, interprétation de l’imagerie vasculaire, endartériectomie fémorale et pontage de membre inférieur. D’autres sont détaillées et classées de 1 à 20. La mise en place pratique d’ateliers de simulation reste à faire mais ce travail est important. La simulation permet à l’étudiant de s’entraîner dans un environnement non stressant, autorisant en théorie un nombre illimité de répétitions, sans danger pour le patient et sans irradiation. Proposer une formation optimale en chirurgie vasculaire est un enjeu majeur pour la spécialité à de nombreux égards qui ne doit être ni sous-estimé ni négligé. Nayahangan LJ et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 58 : 284-91. La radiofréquence évaluée Essai randomisé contrôlé monocentrique mono-opérateur comparant 3 systèmes de radiofréquence – Venefit™ ClosureFast™ (Medtronic) ; RFITT (Olympus) ; EVRF® (f care systems) –, différents par leurs extrémités et la méthode de transfert d’énergie à la paroi veineuse. Les 282 patients inclus entre 2014 et 2016 présentaient une insuffisance veineuse aux dépens de la grande veine saphène (CEAP C2-C5). Résultats Le taux d’occlusion à 6 mois était significativement inférieur pour le système EVRF® avec 11 échecs (21 %) versus 0 et 1 pour Venefit™ et RFITT. Le temps de procédure était le plus long avec EVRF® et le plus court avec RFITT. Il n’y avait aucune différence en termes de douleurs et de qualité de vie à 6 mois et 1 an entre les 3 groupes. Discussion L’efficacité de la radiofréquence est confirmée par cette étude mais les systèmes diffèrent entre eux. Venefit™ et RTIFF semblent avoir de meilleurs résultats que EVRF®. Cette différence pourrait s’expliquer par l’adhésion de morceaux d’endothélium sur l’extrémité de la sonde qui altèrerait le transfert d’énergie à la paroi veineuse au fur et à mesure du retrait de la sonde. Détail technique notable, l’auteur a pour habitude dans sa pratique de positionner la sonde à 5 mm seulement de la jonction saphéno-fémorale. Nyamekye IK et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 58 (3) : 401-8. Un rappel sur ACST-2 dont les résultats devraient paraître en 2021 L’indication de la chirurgie carotidienne est encore aujourd’hui largement basée sur les données des études historiques ECST et NASCET qui ont plus de 20 ans. La chirurgie prophylactique des lésions « asymptomatiques » a aussi fait la preuve de son intérêt à travers les études Veteran’s Administration (VA), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), et Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) (figure). Figure : Évolution schématique des procédures carotidiennes. La réduction du risque absolu d’AVC était de 6-7 %, maintenue à 10 ans. Le début des années 1990 a vu l’évaluation du stenting carotidien comme alternative moins invasive que la chirurgie conventionnelle. Les études EVA-3S, SPACE, ICSS et CREST ont globalement montré que la chirurgie était plus sûre que le stenting pour les lésions symptomatiques. L’intérêt s’est porté depuis sur les sténoses asymptomatiques, au risque périprocédural faible, d’autant plus que l’amélioration des matériaux (stents, filtres, dispositifs d’inversion du flux, approche cervicale, etc.) incite à l’utilisation du traitement endovasculaire. ACT-1 a montré pour des sténoses serrées asymptomatiques chez des patients opérables une non-infériorité du stenting par rapport à la chirurgie mais avec un critère composite (décès et AVC) à 1 an. ACST-2 porte sur plus de 3 000 patients avec des sténoses asymptomatiques et tous opérables. Les procédures suivent scrupuleusement les recommandations NICE et ESVS, en particulier en ce qui concerne le traitement médical. Le patient est randomisé dans le bras endovasculaire ou dans le bras chirurgie ouverte. Il s’agit du plus grand essai randomisé contrôlé au monde sur cette thématique. Les résultats à 5 ans devraient être disponibles en 2021. Halliday A, Bulbulia R. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 58 : 159-60. Nouvelle génération d’endoprothsèses aortiques : les résultats sont meilleurs Les nouvelles générations d’endoprothèses aortiques ont apporté leur lot d’améliorations avec pour objectif la réduction des migrations, des endofuites, des réinterventions et des conversions. Ces nouvelles performances doivent être évaluées. C’est l’objectif du registre ENGAGE (Endurant Stent Graft Natural Selection Global Postamrket Registry). Les résultats reflètent la « vraie vie », c’est-à-dire le non-respect fréquent des instructions d’utilisation (IFU) (tableau). Exit aussi le lissage inhérent aux essais randomisés. Au total 1 263 patients ont été inclus dans 79 centres, 30 pays et 6 continents. Résultats Le taux d’indemnité d’endofuites de type 1 était de 95,2 % à 5 ans, une migration était notée, 6/779 (0,8 %) conversions et 2/779 (0,3 %) ruptures. L’indemnité de réintervention était de 84,3 % à 5 ans. Conclusion/Discussion Les auteurs suggèrent une amélioration des résultats par rapport aux anciennes générations d’endoprothèses. Les chiffres de décès liés à l’anévrisme ou à la rupture sont similaires par rapport aux études plus anciennes, le taux d’absence d’endofuites à 5 ans reste considérable (68,6 %). Le taux d’imagerie de suivi est de 73,7 %, posant la question du devenir exact des patients non suivis. Néanmoins, ces chiffres sont extrêmement instructifs car ils reflètent au mieux la pratique. Teijink JAW et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 58 (2) : 175-81. Lésions fémoropoplitées complexes : des progrès à faire Les essais randomisés montrant de bons résultats des drug coated balloons (DCB), portent sur des patients majoritairement claudicants et présentant des lésions relativement courtes. Cette étude s’intéresse aux résultats chez les patients pris en charge dans la « vraie vie ». Méthodes Étude rétrospective et monocentrique ; 288 patients (60 % en ischémie critique) ont été inclus entre 2010 et 2017 et traités avec un ballon Lutonix® (BARD) pour des lésions fémoropoplitées de 20 cm de longueur en moyenne. Résultats Le taux de succès technique était de 98,5 %. À 1 an, l’amélioration clinique était retrouvée dans 77 % des cas, 51 patients avaient nécessité une ou plusieurs réintervention(s), on recensait 29 amputations et 19 décès. Les taux de perméabilité primaire et primaire assistée à 1 an étaient respectivement de 57 % et 68 % et de 39 % et 48 % à 2 ans. Les taux selon la classification TASC étaient de 82 % et 71 % pour les lésions TASC A-C et 29 % et 14 % pour les lésions TASC D. Discussion/Conclusion Contrairement aux essais randomisés contrôlés très « propres » montrant la supériorité des DCB sur le ballon nu, cette étude, même si elle est rétrospective, a le grand intérêt de faire une analyse sur des lésions sévères, fréquentes en routine clinique. Le recours à un stenting était particulièrement fréquent et les résultats très modestes pour les lésions TASC D, soulignant que les modalités techniques pour les lésions fémoropoplitées les plus complexes restent à établir. AbuRahma AF et al. J Vasc Surg 2019. pii: S0741-5214(19)31155-3. La stratégie hybride est efficace Ce travail a évalué l’efficacité du traitement des sténoses postpontage veineux infra-inguinaux par angioplastie. Méthodes Étude rétrospective étudiant, entre 2011 et 2018, un total 115 pontages réalisés dans 3 centres japonais. Les sténoses (PVS > 300-350 cm/s) étaient confirmées à l’artériographie et traitées par angioplastie. Résultats Plus de 80 % des patients étaient en ischémie critique avant le pontage. Le délai moyen de reprise était de 267 J (1 841). La présence d’une lésion unique, une angioplastie dans les 30 J suivant le pontage et l’utilisation de cutting balloon étaient associées à une meilleure indemnité d’occlusion de pontage après angioplastie (figure). Discussion Ce travail illustre les bons résultats d’une stratégie hybride dans le temps : pontage veineux puis angioplastie si besoin. Les résultats plaident pour une attitude agressive et l’utilisation de cutting balloon. Guntani A et al. Ann Vasc Surg 2019. pii: S0890-5096(19)30369-3. 2010 à 2017 : les pratiques en infra-inguinal Cette étude utilise la base de la Vascular Quality Initiative (VQI), regroupant plus de 400 institutions, et recense, à l’étage infra-inguinal les pratiques entre 2010 et 2017 : POBA (plain old balloon angioplasty), BMS (bare metal stent), DCB (drug coated balloon), DES (drug eluting stent) et athérectomie. Septembre 2016 séparait deux périodes distinctes : période 1 (avant) et période 2 (après). Résultats La période 1 avait recensé 72 192 interventions contre 19 672 en période 2. En période 2, 45 % des interventions ont eu recours à un DCB ou un DES. En période 2, 34 % des interventions comprenaient l’utilisation d’un stent contre 45 % en période 1 montrant un recul de l’utilisation des stents. En période 2, 6,3 % des artères recevaient à la fois DCB et stent (1,3 % DCB + DES). Plus la lésion était longue et plus l’utilisation d’un stent était fréquente. Il existait une grande disparité d’utilisation de l’athérectomie et des DES par rapport aux autres modalités entre les 18 régions de l’étude. Enfin, les DCB étaient utilisés aussi bien en fémoral qu’en poplité alors que les DES étaient plus utilisés en fémoral qu’en poplité. Discussion/Conclusion Cette étude, un peu catalogue, a le mérite de valider sur un très grand nombre de procédures des pratiques différentes et on ne sera pas surpris par certains résultats. Elle confirme que les DCB et DES sont largement adoptés aux États-Unis, désormais utilisés dans environ 50 % des cas en fémoropoplité. Les DES sont plus utilisés en cas de lésions TASC D (indication pour laquelle le travail de AbuRahma AF et al. montrait des résultats décevants). La grande disparité d’utilisation des DES entre les régions reflète sans doute leur place mal définie pour beaucoup de praticiens. Mohapatra A et al. J Vasc Surg 2019. pii: S0741-5214(19)31448-X. Et les coronaires ? Le stenting est privilégié par rapport à l’angioplastie dans le traitement du STEMI (ST- segment elevation myocardial infarction). Cette étude est un essai randomisé contrôlé comparant DCB (Pantera Lux, Biotronik) et DES (XIENCE, Abbott ; Orsiro, Biotronik) dans le traitement du STEMI. Les patients recevaient 2 antiagrégants pendant 1 an à la suite de leur traitement endovasculaire. Résultats Au total 120 patients avaient été inclus entre octobre 2014 et novembre 2017. Il n’y avait pas de différence angiographique entre les 2 groupes. Le critère primaire de fractional flow reserve (FFR) ne différait pas entre les 2 groupes à 9 mois, de même que la late lumen loss (LLL). Conclusion Dans une population sélectionnée, il n’y avait de différence entre DCB et DES dans le traitement du STEMI à 9 mois pour des critères non cliniques. Vos NS et al. JACC Cardiovasc Interv 2019 ; 12(17) : 1691-9. Publié dans L'Interventionnel

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