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Rythmologie et rythmo interventionnelle

25 sep 2019

Quoi de neuf au congrès de la Heart Rhythm Association 2019 ?

Walid AMARA, GHT Grand Paris Nord-Est

Le congrès HRS a été riche en études et en nouveautés. Au-delà des études, dont certaines vont être citées ci-dessous, on note deux nouveautés, qui justifieront en elles-mêmes des articles : l’essor des monitorings ECG dont les modèles sont en augmentation croissante, notamment aux États-Unis et la vague est en train d’atteindre l’Europe, et également l’essor de l’ablation des ESV et TV avec la publication concomitante au congrès de nouvelles recommandations internationales sur l’ablation des TV. Dans l’article, seront présentées quelques études marquantes du congrès.

Stimuler le baroréflexe dans l’insuffisance cardiaque : l’étude BeAT-HF D’après M. Zile Le principe, ici, est de stimuler le sinus carotidien (figure 1) grâce à une sonde implantée au-dessus du sinus carotidien et reliée à un stimulateur cardiaque. Cette stimulation inhiberait l’activité sympathique et stimulerait l’activité parasympathique et permettrait d’avoir des effets positifs de remodelage cardiovasculaire). Figure 1. Principe de la stimulation du baroréflexe. L’étude a inclus des patients atteints d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite et qui ont été randomisés pour être implantés ou pas d’un stimulateur de baroréflexe. Le critère primaire d’efficacité comprenait la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, la qualité de vie et le NT-proBNP. Le principal critère de tolérance comprenait les événements adverses cardioet neurologiques. Ces critères ont été évalués à 6 mois. L’étude a inclus 130 patients dans chaque groupe. L’âge moyen était de 62 ans, la fraction d’éjection était de 28 % et 95 % des patients étaient en classe III de la NYHA. L’étude a montré une supériorité de la stimulation parasympathique sur les différents critères d’efficacité y compris le NT-proBNP qui ne l’avait pas démontré sur la première étude de cohorte (figure 2). Ces résultats ont été observés alors même qu’il y a eu plus de recours à un traitement médical dans le groupe contrôle. Bien entendu cette étude reste une étude de faible effectif et le bénéfice sur des critères plus durs restera à démontrer. Figure 2. Résultats sur le NT-proBNP. BERLIN-VT ou ne pas ablater les TV trop tôt ! D’après K.H. Kuck L’étude BERLIN-VT est une étude randomisée multicentrique. Elle a inclus des patients en post-infarctus (avec une FE entre 30 et 50 %) et qui ont fait une tachycardie ventriculaire. Les patients ont tous été implantés d’un défibrillateur. Les patients ont été randomisés entre deux stratégies. La première est l’ablation « préventive » de la TV avant l’implantation du DAI. La 2e est une ablation différée après le 3e choc approprié de la tachycardie ventriculaire. Le critère primaire est le délai de survenue d’un décès ou d’une hospitalisation non programmée pour insuffisance cardiaque ou TV/FV symptomatique. L’étude a inclus 163 patients. L’âge moyen était de 66 ans et la fraction d’éjection moyenne de 41 %. L’ablation de la TV a été effectuée en endocardique, en induisant la TV et a consisté à éliminer tous les potentiels tardifs et l’inductibilité de toute TV induite. La durée moyenne de ce type de procédure était de 3 heures. Une non-inductibilité était obtenue chez 80 % des patients et l’élimination des potentiels tardifs chez 85 % des patients. Au total 69 patients ont été ablatés dans le groupe préventif et 10 dans le groupe retardé. Il a été noté 6 complications dans le groupe préventif, soit un taux de 9 % versus 2 complications dans le groupe retardé soit un taux de 20 %. Il n’a pas été noté de différence entre les deux bras sur le critère primaire (figure 3). Figure 3. Critère primaire de BERLIN-LV. Le groupe ablation préventive avait toutefois 38 % de réduction du risque de récurrence de TV/FV, une réduction de 45 % du risque de choc approprié du DAI mais une augmentation des hospitalisations non programmées pour insuffisance cardiaque. Cette étude ne répond malheureusement pas à la question du délai optimal : et si le délai était celui de la première récidive ? La dénervation des artères rénales associée à l’ablation de la FA : ERADICATE-AF D’après J.S. Steinberg Le système nerveux autonome et l’hypertension artérielle jouent un rôle dans le développement de la fibrillation atriale. En effet, les résultats de SYMPLICITY HTN-3 n’ont pas montré un effet net de la dénervation des artères rénales sur le risque de survenue de fibrillation atriale. L’étude a inclus des patients avec FA paroxystique, hypertendus et adressés pour ablation de la FA. Les patients ont été randomisés en 2 groupes entre isolation seule des veines pulmonaires et isolation des veines pulmonaires associée à une dénervation des artères rénales. Le critère primaire était l’absence de récurrence de FA sans traitement antiarythmique à 12 mois. L’isolation des veines pulmonaires a été effectuée par cryothérapie. La dénervation des artères rénales a été effectuée par radiofréquence. L’étude a randomisé 302 patients. L’étude a retrouvé significativement moins de récurrences de FA dans le groupe ayant bénéficié de la dénervation rénale (figure 4). Figure 4. Critère primaire de l’étude ERADICATE-AF. On notera que la pression artérielle était plus basse en moyenne de 15/10 mmHg dans le groupe dénervation rénale. Au total, cette étude montre des résultats encourageants en termes de récurrence de FA de la dénervation rénale. Son bénéfice est-il tout simplement lié à un meilleur contrôle de l’hypertension ou en rapport avec une efficacité sur le système nerveux autonome ? Cela restera à étudier… TREAT-AF : stimuler le nerf vague pour prévenir la FA L’étude TREAT-AF a évalué le concept d’une stimulation transcutanée au niveau de l’oreille (figure 5), afin de prévenir les récidives de FA chez des patients ayant une fibrillation atriale et suivis pendant 6 mois. Les patients ont été randomisés entre deux méthodes : la première qui a déjà démontré qu’elle stimulait le système vague au niveau de l’oreille (figure 5) et une inefficace au niveau du lobe de l’oreille. Figure 5. Protocole de stimulation. Le critère primaire était la charge en FA évaluée au cours d’un holter de longue durée de 2 semaines (Zio patch). Ce critère a été évalué à 3 et 6 mois. Au total, 53 patients ont été inclus dans l’étude. La charge en FA était significativement réduite dans le groupe stimulation active (figure 6). Figure 6. Critère primaire de l’étude TREAT-AF. Dans le groupe actif, il était noté par ailleurs, une plus grande variabilité sinusale et de moindres taux de cytokines inflammatoires. Cette étude ouvre la voie à une neuromodulation non invasive dans la fibrillation atriale. En pratique Elles permettent, à une petite échelle, d’avoir une idée des directions vers lesquelles les études en rythmologie se dirigent.late breaking trialsLes études de cet article ont toutes été présentées dans des sessions . Des techniques, qui évoluent elles-mêmes, aux techniques annexes associées, il restera bien entendu à démontrer l’intérêt dans des études de morbi-mortalité plus large échelle.

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