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Cardiologie interventionnelle

17 sep 2019

Actualités de la cardiologie interventionnelle

Olivier VARENNE, hôpital Cochin, Paris

Un dossier réalisé avec la collaboration d'Olivier VARENNE, hôpital Cochin, Paris.

Survivants à un arrêt cardiaque extrahospitalier : faut-il réaliser systématiquement une coronarographie ? La maladie coronaire est une cause majeure d’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH). Le bénéfice d’une coronarographie immédiate avec angioplastie est débattu chez les patients ne présentant pas un sus-décalage du segment ST (STEMI) à l’ECG postrésuscitation. L’étude multicentrique COACT a inclus et randomisé 552 patients avec ACEH et sans STEMI entre coronarographie et PCI ad hoc immédiates versus coronarographie après récupération neurologique. À 90 jours, la survie était similaire dans les deux groupes de patients (64,5 % vs 67,2 % ; p = ns). Chez les patients ressuscités avec succès après un ACEH et sans STEMI, la réalisation d’une coronarographie immédiate avec angioplastie n’est pas associée à une amélioration du pronostic vital à court terme. Lemkes JS et al. NEJM 2019 ; 380 (15) : 1397-407. Comment définir et reconnaître l’artère responsable d’un SCA ? Le but de cette étude originale est de déterminer si l’imagerie endocoronaire, notamment l’IRM, peut améliorer la détection de l’artère coronaire responsable d’un NSTEMI. Un total de 114 patients présentant un premier épisode de SCA NSTEMI ont bénéficié d’une IRM après leur coronarographie. Les films de coronarographie et les images d’IRM étaient revus en aveugle pour déterminer l’artère responsables du NSTEMI. L’artère responsable n’était pas identifiable par coronarographie dans 37 % des cas. Chez ces patients, l’artère responsable ou une cause non coronaire, était identifiée par l’IRM dans 60 % et chez 19 % des patients, respectivement. Et chez les patients dont la coronarographie avait identifié l’artère responsable d’un NSTEMI, l’IRM montre une artère différente comme responsable du NSTEMI dans 14 % des cas. Au final, l’IRM identifie une artère responsable différente ou une pathologie non coronaire ou les deux dans 31 %, 15 % et 46 %, respectivement au cours d’un NSTEMI. Parmi les 55 patients revascularisés, 27 % l’ont été sur une lésion non responsable des symptômes. L’identification de l’artère responsable d’un NSTEMI est complexe en angiographie et peut être facilitée par l’IRM. La revascularisation des artères coronaires non coupables selon l’IRM n’est pas un phénomène exceptionnel. Heitner JF et al. Circ Interv 2019 ; doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007305 Réparation percutanée des insuffisances mitrales par MitraClip Le nombre de patients avec insuffisance mitrale traitée par technique edge-toedge avec implantation de MitraClip est en nette augmentation. Les données de ce registre national allemand MitraClip concernent 13 575 patients traités entre 2011 et 2015. Le nombre annuel de procédures a augmenté de 815 en 2011 à 4 432 en 2015 (x 5). La mortalité intrahospitalière et les MACCE sont restés inchangés durant toute cette période. Les facteurs prédictifs de mortalité intrahospitalière sont l’insuffisance cardiaque (RR : 1,91 ; IC 95 % : 1,43-2,54 ; p < 0,001), la transfusion sanguine (OR : 9,04 ; IC 95 % : 7,45-10,96 ; p < 0,001), un AVC, une endocawrdite, une embolie pulmonaire et un épanchement péricardique avec ou sans tamponnade. L’implantation de MitraClip augmente de façon marquée en Allemagne avec des taux de complications stables. L’insuffisance cardiaque et les transfusions sanguines sont deux facteurs prédictifs puissants de mortalité intrahospitalière. Von Bardeleben RA et al. Eurointerv 2019 ; 14 : 1725-32. Utilisation de la FFR après angioplastie coronaire La FFR est l’étalon or de l’évaluation des lésions coronaires intermédiaires en angiographie. La valeur de la FFR pour définir le résultat d’une angioplastie et sa valeur prédictive d’événements ischémiques est plus débattue. Le registre FFR-SEARCH est un registre monocentrique ayant mesuré la FFR après angioplastie chez 1 000 patients consécutifs (sous hyperhémie via adénosine IV). La mesure de la FFR a été réalisée dans 1 165 lésions. Mais seules 794 mesures chez 637 patients sans STEMI ont été rapportées. Au total, 357 patients (56 %) avaient 1 lésion ou plus avec une FFR ≤ 0,90 après angioplastie, et 73 patients (11 %) avaient 1 lésion ou plus avec une FFR ≤ 0,80 postangioplastie. Le caractère complexe des lésions, l’utilisation de multiples stents et des vaisseaux de petit diamètre sont associés à une valeur de FFR postangioplastie ≤ 0,90. Dans ce registre, il n’a pas été pas observé de lien entre la valeur de FFR postangioplastie et les événements cliniques à 30 jours. Van Bommel RJ et al. Circ Interv 2019 ; 12(5) : e007428. Choix du type d’endoprothèse coronaire lors d’une angioplastie : le débat est clos Cette métaanalyse a comparé des stents actifs de dernière génération à des stents nus. Elle s’est basée sur les données individuelles de 26 616 patients de 20 études randomisées comparant des DES entre eux ou des DES avec des BMS, avec comme critère primaire, un composé des décès cardiaques et des infarctus du myocarde durant un suivi moyen de 3 ans. Ce critère primaire était diminué chez les patients traités par DES comparativement à ceux traités par BMS (RR : 0,84 ; IC 95 % : 0,78- 0,90 ; p < 0,001), principalement du fait d’une réduction des infarctus (0,79 ; 0,71-0,88 ; p < 0,001), mais aussi du fait à une tendance vers une moindre mortalité (0,89 ; 0,78-1,01 ; p = 0,075). Il a également été retrouvé une réduction des thromboses de stents de 37 % (p < 0,001) et de 45 % des revascularisations (p < 0,001) chez les patients traités par DES comparativement à ceux traités par BMS. Le débat est maintenant totalement clos et les BMS n’ont plus d’indication privilégiée. Les DES actuels sont plus efficaces mais aussi plus sûrs que les BMS après le geste d’angioplastie. Piccolo R et al. Lancet 2019 ; doi: 10.1016/S0140-6736 (19) 30474-X. Quelle est la durabilité de la valve CoreValve™ utilisée dans les procédures de TAVI ? Le but de cette étude est de déterminer les événements à long terme chez les patients à haut risque ayant bénéficié de l’implantation d’une CoreValve™ lors d’une procédure de TAVI. Entre 2007 et 2013, 278 patients consécutifs ont été inclus dans ce registre CoreValve™ monocentrique (82 ± 6 ans, score STS 6,4 ± 5,0 %). La durée médiane de suivi était de 6,8 ans. Les facteurs prédictifs de réhospitalisation étaient la FEVG, l’existence d’une insuffisance mitrale et d’une fuite paraprothétique. Les gradients moyens étaient stables durant tout le suivi. L’incidence de dégénérescence structurelle de la valve était de 3,6 % durant le suivi ce qui était comparable aux séries chirurgicales avec ce recul modeste. La durabilité de la valve CoreValve™ semble excellente dans ce groupe de patients à haut risque après une durée somme toute limitée de 7 ans. Panico RA et al. Eurointerv 2019 ; 4 (16) : 1639-47. L’utilisation du TAVI dans les procédures valve-in-valve Cette étude a comparé la technique du TAVI en implantation valve-in-valve (VIV) à l’intervention chirurgicale. Ce registre multicentrique, qui fait partie du registre VIVD a inclus 30 patients traités par TAVI VIV comparativement à 2 288 patients traités chirurgicalement. Les auteurs ont utilisé un score de propension pour tenir compte des différences entre les deux populations. Les patients traités par TAVI ont été traités plus précocement après la chirurgie valvulaire initiale (55 vs 118 mois ; p < 0,001), et étaient plus souvent des femmes, de petite taille et de petit poids. Les procédures de TAVI VIV ont apporté des améliorations hémodynamiques comparables à une réintervention (gradient moyen : 14,6 ± 8,3 vs 16,2 ± 8,9 mmHg ; p = 0 ,356). Les complications périprocédurales étaient rares et similaires dans les deux groupes. Les procédures de TAVI valve-in-valve apparaissent sûres et efficaces et semblent offrir une alternative aux interventions chirurgicales redux.   Landes U et al. Eurointerv 2019 ; 15(1) : 37-43. Mismatch entre taille de prothèse et taille de l’anneau du patient : impact de la FEVG sur les événements cliniques ? Ce travail étudie la fréquence d’un mismatch valve/patient au cours des procédures de TAVI et son implication sur le pronostic en fonction de la FEVG basale. Les données de 1 309 patients traités par TAVI pour sténose aortique serrée ont montré un mismatch modéré ou sévère (critères VARC-2) dans 22,9 % et 12,9 % des patients à 2 ans. Les patients avec mismatch sévère ont un anneau plus petit et reçoivent plutôt des valves ≤ 23 mm. Les valves supra-annulaires ont significativement moins de mismatch. Chez les patients avec une altération de la fonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %), un mismatch sévère est associé à une surmortalité à 3 ans (45,1 % vs 68,0 % ; p = 0,041) et en analyse multivariée est un facteur prédictif indépendant de mortalité. L’existence d’un mismatch est dépendant de la taille de l’anneau, du type de valve utilisé et, chez les patients avec FEVG < 40 %, est associé à une surmortalité. Schofer N et al. Eurointerv 2019 ; 14 (16) : 1648-55. Traitement antithrombotique des patients en FA traités par angioplastie Le traitement antithrombotique des patients en fibrillation atriale (FA) devant bénéficier d’une angioplastie est toujours débattu. Dans l’étude AUGUSTUS, en factoriel 2 x 2, les 4 614 patients en FA avec SCA ou angioplastie et devant recevoir un inhibiteur P2Y12 ont été randomisés pour recevoir de l’apixaban ou des AVK et de l’aspirine ou un placebo pendant 6 mois. Le critère primaire était la survenue d’un saignement majeur ou cliniquement significatif. Les critères secondaires incluaient les décès ou les hospitalisations et les événements ischémiques. Les saignements ont été moins fréquents chez les patients sous apixaban que chez ceux sous AVK (10,5 % vs 14,7 % ; RR : 0,69 ; IC 95 % : 0,58 à 0,81 ; p < 0,001), et chez ceux sous placebo versus aspirine (9,0 % vs 16,1 % ; RR : 1,89 ; IC 95 % : 1,59-2,24 ; p < 0,001). Il y a eu également moins de décès/hospitalisations chez les patients traités par apixaban que chez ceux sous AVK (23,5 % vs 27,4 % ; RR : 0,83 ; IC 95 % : 0,74-0,93 ; p = 0,002), mais la même incidence d’événements ischémiques. Les patients sous aspirine ont présenté autant de décès/hospitalisations que ceux du groupe traité par placebo. Chez les patients en FA avec un SCA récent ou une angioplastie et traités par anti- P2Y12, un traitement par apixaban sans aspirine est associé à moins de saignements, moins d’hospitalisations sans impact sur les risques d’événements ischémiques comparativement à ceux recevant des AVK, de l’aspirine ou les deux. Lopes RD et al. NEJM 2019 ; 380 (16) : 1509-24. Publié dans Cath'Lab    

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