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Thérapeutique

02 juil 2019

Confirmation de l’intérêt des statines chez les personnes âgées

Jean-Louis SCHLIENGER, Strasbourg

Quand ils ne s’attaquent pas au concept même de la dyslipidémie athérogène, les complotistes anti-statines dénoncent avec force les excès de prescription des statines en prévention primaire et chez les personnes âgées au prétexte, entre autres, d’un rapport bénéfice/risque calamiteux. Pourtant ce sont bien les personnes âgées qui sont les plus à risque de pathologie cardiovasculaire athéromateuse !

Voici une énième métaanalyse (il y en a eu deux en 2015 et 2016) qui devrait enfin tordre le cou aux infox dans un domaine sensible s’il en est ! Cette nouvelle métaanalyse et synthèse méthodique a évalué l’effet des traitements hypolipémiants (largement dominés par les statines) chez des sujets âgés de plus de 65 ans en prévention primaire et en prévention secondaire, notamment chez les sujets diabétiques. Les critères de jugement retenus étaient nombreux : risque de mortalité toutes causes, de mortalité cardiovasculaire, d’atteinte coronarienne, d’infarctus du myocarde, de revascularisation coronarienne, d’AVC et d’insuffisance cardiaque ainsi que la qualité de vie. Au total 23 études pour un total de 60 194 participants ont été retenues après application de l’outil de la Cochrane Collaboration pour rechercher les sources de biais. L’effet des statines a été comparé à un placebo dans 17 études (n = 50 322), dont 9 en prévention primaire et 8 en prévention secondaire. Dans 3 études de prévention secondaire (n = 8 461) les effets d’un traitement intensif par statines ont été comparés au traitement conventionnel. Seules 4 études (n = 8 071) ne concernaient que des personnes âgées. Enfin 2 études ont évalué l’effet des fibrates et une autre l’effet de la niacine. Les résultats, résumés dans le tableau, sont plus probants en prévention secondaire qu’en prévention primaire. L’absence d’effets sur la diminution du risque d’AVC mentionnée dans les autres métaanalyses surprend ; ce n’est qu’en poolant l’ensemble des 17 études comparant les statines au placebo qu’apparaît un effet protecteur pour les AVC. L’analyse de sensibilité ne modifie guère que les résultats d’AVC lorsqu’elle se limite aux études n’ayant enrôlé que des sujets âgés (RR = 0,51 ; 0,33-0,78). Les analyses par sous-groupes ne montrent pas de différence d’efficacité chez les sujets diabétiques ou chez les sujets de plus de 75 ans. Le traitement intensif par statine se distingue par une diminution du risque d’insuffisance cardiaque et par une diminution plus marquée du risque d’atteintes coronariennes. Les études concernant les autres hypolipémiants n’ont pas mis en évidence d’effets bénéfiques. Tableau. Risque relatif et intervalle de confiance à 95 % chez des sujets âgés > 65 ans traités par statine en prévention primaire ou secondaire. Cette nouvelle métaanalyse confirme l’intérêt majeur des statines aux doses conventionnelles ou intensives chez les sujets âgés de plus de 65 ans en prévention secondaire ; il est moindre mais non négligeable en prévention primaire. En revanche, elle ne montre pas d’effets plus marqués chez les sujets diabétiques mais il est vrai que les données disponibles sont limitées. On regrette de ne pas avoir de données chez les sujets très âgés. À l’exception de l’AVC, les résultats sont en accord avec ceux des autres métaanalyses. Après 65 ans les statines ont une place incontestable dans l’arsenal thérapeutique en prévention secondaire mais ne sont pas dénuées d’intérêt en prévention primaire. "Publié par Diabétologie Pratique"

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