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Rythmologie et rythmo interventionnelle

01 déc 2018

Avancées technologiques : l’apport de l’ISCAT

Fabrice EXTRAMIANA, service de cardiologie, Hôpital Bichat, Paris

Le 12e Symposium international sur les techniques d’ablation par cathéter (ISCAT pour l’acronyme anglo-saxon) organisé par É. Aliot et M. Haïssaguerre s’est déroulé du 3 au 5 octobre derniers à Paris. Tous les deux ans, ce rendez-vous permet de faire le tour des avancées dans tous les domaines liés à l’ablation par cathéters des arythmies.

L’ablation par cathéter consiste simplement à détruire la ou les zones du myocarde indispensables à l’initiation et/ou à la pérennisation des arythmies. Ce domaine est donc nécessairement demandeur et promoteur de nouvelles technologies à la fois pour mieux comprendre la physiopathologie des arythmies, d’une part, et pour améliorer la qualité des lésions produites sans en augmenter les risques, d’autre part. Il n’est pas envisageable de rapporter ici les nombreuses présentations de très haut niveau de ce symposium. Nous allons tenter de les résumer en soulignant ce qui nous semble en être les points forts. Les avancées technologiques pour mieux comprendre la physiopathologie des arythmies pour chaque patient L’analyse des séquences temporelles et les manœuvres de stimulation ont été, et restent, la pierre angulaire de la compréhension et de l’ablation des tachycardies focales et des réentrées « simples » (intranodale, utilisant une voie accessoire, macroréentrées atriales ou ventriculaires). La cartographie 3D d’activation facilite l’analyse de ces arythmies lorsqu’elles sont de localisation atypique ou surviennent sur une anatomie complexe. Notre compréhension des mécanismes électrophysiologiques des arythmies complexes est en revanche encore souvent insuffisante. Et ce point est identifié comme une des raisons majeures des résultats insuffisamment bons dans l’ablation de la fibrillation atriale (FA) persistante. S. Narayan (Palo Alto, CA) a fait le point sur les outils complexes de traitement du signal développés pour identifier des « rotors ». Ces analyses posent des questions complexes d’interpolation, de détection de faux rotors mais aussi de sous-détection. Plusieurs intervenants ont discuté d’autres « acteurs » électrophysiologiques dans la FA persistante, tels que les facteurs réentrants permettant le maintien de la FA (J. Hummel, Colombus, OH) ou encore l’importance de tenir compte de la dissociation longitudinale dans l’analyse des électrogrammes (U. Schotten, Maastricht, Pays-Bas). Les deux approches (cartographie globale et analyse du signal local) ne sont pas antinomiques. M. Haïssaguerre a présenté les caractéristiques des électrogrammes au niveau des régions « drivers » de la FA. L’élément important ici est que l’information macroscopique identifiée par les outils complexes de traitement du signal doit être confirmée, validée par les signaux électrophysiologiques locaux. Au niveau ventriculaire, c’est le plus souvent la présence d’une anomalie structurelle qui fait de lit des arythmies. Le substrat de/des TV peut être identifié par cartographie de voltage endocardique (T. Deneke Bad Neustadt, Allemagne), les isthmes critiques par topostimulation (C. de Chillou, Nancy). C’est le développement de l’imagerie en coupe qui permet les plus grandes avancées actuellement dans la compréhension de la relation structure/arythmies (H. Cochet, Bordeaux). L’amélioration de la résolution spatiale et la combinaison de différentes approches (cartographie endocardique conventionnelle et épicardique avec le cardio-insight) a permis de montrer que les FV considérées comme idiopathiques correspondaient soit à des FV sur une myopathie infraclinique (mise en évidence par la présence de signaux électrophysiologiques locaux anormaux), soit à une pathologie du Purkinje (M. Hocini, Bordeaux). La concurrence entre les grands acteurs des cartographies des arythmies (par ordre alphabétique : Abbott, Biosense Webster, Boston Scientific, Medtronic) est un moteur puissant de l’innovation au service de la meilleure caractérisation du mécanisme électrophysiologique et de la compréhension du substrat des arythmies complexes. De nouveaux outils pour des lésions plus complètes et plus durables L’ablation peut échouer ou le trouble du rythme récidiver si l’énergie n’a pas pu être délivrée au bon endroit ou si la lésion créée est satisfaisante en aiguë mais insuffisante en chronique. Il est donc crucial d’avoir un parfait positionnement du vecteur d’énergie, la meilleure source d’énergie en fonction de la situation et enfin le « titrage » d’énergie délivrée permettant d’avoir le plus de lésions définitives avec le moins de complications possibles. Améliorer le positionnement du vecteur d’énergie C. De Chillou a rapporté l’expérience de Nancy dans l’utilisation du système de navigation magnétique (Stéréotaxis) dans l’ablation de TV. La très grande souplesse et la manœuvrabilité du cathéter avec ce système permet d’atteindre toutes les zones endocardiques et d’y maintenir un contact permanent pendant toute la période de délivrance de radiofréquence. Certaines TV (en particulier septale ou du sommet du ventricule gauche) ont un substrat profond dans l’épaisseur du myocarde et ne sont pas accessibles à une destruction par radiofréquence délivrée depuis l’endocarde ou l’épicarde. Le « needle catheter » comporte une aiguille rétractable qui peut être sortie pour pénétrer le myocarde et délivrer la radiofréquence au sein de l’épaisseur myocardique (V. Reddy, NY, NY). Les types d’énergie disponibles Depuis la fulguration, toutes les sources d’énergie ont été envisagées pour détruire sélectivement, durablement et de manière sûre le myocarde. Ultrasons, microondes sont utilisés par différents systèmes (V. Reddy, NY, NY) et un ballon laser est également évalué (T. Potter Aalst, Belgique). L’électroporation semble cependant la méthode la plus prometteuse (P. Jaïs, Bordeaux). En effet, et même si les raisons n’en sont pas totalement claires, cette énergie semble avoir une spécificité pour le myocarde et éviter les lésions d’autres tissus. Le développement et la validation de cette source d’énergie semblent donc à suivre particulièrement. Mieux titrer l’énergie délivrée L’innovation et le progrès peuvent également venir d’une meilleure utilisation des énergies classiques (radiofréquence et cryothérapie). L’amélioration des lésions créées par radiofréquence peut être obtenue par la délivrance d’énergie très élevée pendant de courtes durées, par l’utilisation de microélectrodes, via des diamants (V. Reddy, NY, NY). Un cathéter spécifique (QDOT, Biosense Webster) est en cours d’évaluation pour délivrer des énergies élevées sur une courte durée afin de créer des lésions définitives mais peu profondes laissant espérer un meilleur ratio bénéfice/risque dans l’ablation des veines pulmonaires (Ph. Maury, Toulouse). À l’inverse, il est possible d’obtenir des lésions plus profondes (par exemple pour l’ablation des TV, en particulier septale et du sommet VG) en délivrant la radiofréquence sur un mode bipolaire ou encore en diminuant la concentration sodique de la solution d’irrigation du cathéter. Le contrôle et la quantification du contact du cathéter de radiofréquence à la paroi est un élément maintenant utilisé par quasiment toutes les équipes. Ce concept a convaincu les opérateurs même si la démonstration formelle d’une meilleure efficacité et sécurité reste difficile (D. Shah, Genève, Suisse). La force du contact du cathéter à la paroi peut être intégrée dans des indices de quantification d’énergie de radiofréquence délivrée pour estimer la taille de la lésion induite. Cela peut être une intégrale temps-force ou encore un indice plus complexe comme l’« ablation index » développé par Biosense (M. Duytschaever, Bruges, Belgique). Ces indices permettent de quantifier l’application de radiofréquence afin d’éviter les applications trop courtes ou trop longues, sources respectivement de récidives de conduction et de complications. La cryothérapie n’a pas dit non plus son dernier mot. T. De Potter (Aalst, Belgique) a montré des éléments sur une ablation par le froid à -160°C. Les vecteurs d’énergie endocavitaire (cathéters) étant à usage unique, ils représentent la source de revenu des constructeurs et également le financement industriel de l’innovation. Ici encore, la concurrence est « féroce » mais on l’espère au service de nos patients. En pratique Cette année encore, le panorama des avancées dans tous les domaines liés à l’ablation par cathéters des arythmies proposé à l’ISCAT a été remarquable. Il y a des avancées technologiques tous azimuts dans ce domaine. L’évaluation des nouvelles technologies a été bien entendu également largement discutée. Cette évaluation clinique est souvent plus lente que l’innovation technologique. L’évaluation a toujours été indispensable mais le devient d’autant plus que l’augmentation des coûts de ces avancées semble bien plus rapide que la croissance attendue des capacités de financement... Enfin, la transmission et la diffusion de ces avancées technologiques est un enjeu majeur. Depuis le début et cette année encore, l’ISCAT se démarque par l’importance et la qualité des sessions pour infirmiers, techniciens et électrophysiologistes en formation. Pour la première fois, l’ISCAT était couplé avec la journée travail du groupe de rythmologie et stimulation cardiaque de la SFC. Cela fait de ce symposium un acteur incontournable de la diffusion des dernières avancées technologiques au service de nos patients.

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