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Vasculaire

01 nov 2018

Coarctation de l’aorte : une prise en charge percutanée ?

Jean-François PIÉCHAUD, Hôpital Privé Jacques Cartier, Massy

La dilatation au ballon pour recoarctation aortique est considérée comme le traitement de choix depuis des années. Utiliser la même technique pour traiter une coarctation native est rarement envisagé chez le petit enfant en raison d’un taux élevé de recoarctation et du risque de lésions de l’artère fémorale. Par contre, chez l’enfant et l’adulte elle est souvent proposée. Il y a cependant un risque de blessure de la paroi aortique pouvant entraîner une dissection ou même une rupture. Dans ces cas, implanter un stent d’emblée ou secondairement peut s’avérer utile.

Procédure La procédure(1) est réalisée sous anesthésie générale par abord artériel fémoral. Le gradient de pression et les diamètres des différents segments de la crosse sont mesurés. On dispose généralement aussi d’une imagerie en coupe, IRM ou scanner. Il faut absolument obtenir des images en systole, là où les diamètres sont les plus larges. L’angiographie fournit habituellement des images plus précises. On administre de l’héparine à une dose suffisante pour obtenir un ACT vers 300 secondes. La dilatation peut être réalisée au ballon seul. Un guide rigide est placé dans l’aorte ascendante pour que le ballon soit le plus stable possible pendant l’inflation. On choisit un diamètre adapté, sans dépasser le plus petit diamètre soit au-dessus, soit au-dessous. Le gonflage doit être doux jusqu’à la disparition de l’empreinte si possible. La manœuvre peut être répétée. Le contrôle angiographique et des pressions est fait en repoussant la sonde d’angiographie sur le guide et en essayant de ne pas refranchir la zone dilatée pour éviter une dissection (figure 1). Figure 1. A : recoarctation ; B : ballon gonflé ; C : résultat final. La dilatation peut être associée à l’implantation d’un stent, d’emblée ou de seconde intention. Ce stent peut être nu ou couvert (membrane de PTFE). Le stent doit être balloon expandable, CPStent ou intrastent (figure 2). L’utilisation d’un stent auto-expansible est rare(2). Le stent sera soigneusement serti sur le ballon choisi. Sur un guide très rigide, on met en place une longue gaine d’un diamètre acceptant le couple stent et ballon jusqu’au-delà de la zone à dilater. Ceci permet de sécuriser le stent pendant son transfert pour éviter de le perdre, s’il se dessertit du ballon. L’association du guide rigide et de la gaine va aussi stabiliser l’ensemble pour éviter un déplacement non contrôlable pendant les inflations. On peut utiliser un ballon classique d’une longueur adaptée au stent et d’un diamètre adapté à l’aorte. Cependant, un tel choix impose une inflation en une seule étape, avec un volume assez important. Figure 2. A : CPStent (Numed) : nu et couvert, faible réduction de longueur au gonflage ; B : intrastent LDmax, mailles ouvertes. L’utilisation d’un BiB Balloon (figure 3) qui comprend un ballon interne de la moitié du diamètre définitif, et un ballon externe, permet, après le gonflage du ballon interne et son verrouillage, de vérifier la bonne position et d’éventuellement recaler le stent sur la lésion, avant de finir l’inflation. Figure 3. BiB Balloon (NuMed) : ballon interne bleu et externe transparent. Ces ballons sont gonflés avec une pression obtenue à la main jusqu’à l’ouverture complète du stent si possible. Souvent, il persiste une empreinte au siège exact de la coarctation ou recoarctation, et une surdilatation avec éventuellement une pression de gonflage supérieure et un autre type de ballon peut être envisagée. Les contrôles angiographiques peuvent être réalisés par une seconde voie d’abord, fémorale, radiale, mais surtout par la gaine qui est utilisée pour monter le stent (figure 4). On réalisera les contrôles angiographiques et de pression en évitant de toucher les mailles du stent. Figure 4. Angioplastie avec stent. A : coarctation serrée ; B : gaine en place au travers de la lésion ; C : stent avant gonflage ; D : stent gonflé avec le ballon interne ; E : stent gonflé avec le ballon externe ; F : résultat final. On peut d’emblée utiliser un stent couvert, par principe pour certains, ou si on craint ou on constate une effraction. Indications Dans la majorité des centres, le traitement de la coarctation du nouveau-né et de l’enfant est chirurgical. La dilatation est cependant réalisée dans certains centres(3,4). En cas de recoarctation chez ces patients elle sera réalisée au ballon seul, car l’implantation d’un stent n’est pas envisageable à cause de la taille de l’abord artériel et le diamètre définitif futur auquel on pourrait amener un stent(5). Chez le grand enfant, l’adolescent et l’adulte, en cas de coarctation native ou de recoarctation, on propose actuellement la dilatation avec implantation directe de stent(6,7), même si le diamètre est très étroit. Très souvent, ce n’est pas un gradient de pression élevé qui conduit à traiter, car une circulation collatérale intense peut court-circuiter la lésion, mais l’aspect de l’aorte et l’hypertension d’effort. Il faut tenir compte du risque pour l’artère fémorale, de la possibilité d’atteindre un diamètre adapté à la corpulence du patient, immédiatement ou lors d’une future redilatation. Une hypoplasie trop sévère de l’aorte au-dessus de la coarctation devrait probablement conduire à préférer un traitement chirurgical. La fermeture de l’abord artériel est réalisée par simple compression soigneuse ou par fermeture percutanée. On peut antagoniser l’héparine. Résultats En ce qui concerne la dilatation au ballon seul, le plus souvent proposée pour la recoarctation chez le nourrisson, les résultats publiés confirment l’efficacité dans la majorité des cas, avec même parfois une amélioration dans le temps. Des grandes séries de dilatation avec implantation de stent sont aussi publiées(8,9), avec le plus souvent un très bon résultat, et si parfois il persiste une zone d’un diamètre un peu restreint, une seconde dilatation au ballon lève le plus souvent l’obstacle résiduel. Le gradient de pression de repos est habituellement nul ou faible. Le gradient Doppler reste habituellement de 20 à 30 mmHg, mais sans prolongement diastolique. Il s’agit d’une accélération intrastent habituelle. Il n’est pas rare cependant qu’une hypertension d’effort reste présente(10). Complications Chez le nourrisson, la dilatation au ballon de la coarctation native est rarement à l’origine de la survenue d’un anévrisme immédiat ou différé. Chez les grands enfants, adolescents ou adultes, la survenue d’un anévrisme (figure 5), ou de rupture semble extrêmement rare grâce à l’implantation d’un stent(11). Lors de la mise en place du stent, le flux aortique peut repousser l’ensemble ballon-stent, que celui-ci soit trop distal ou mal centré sur la coarctation. On peut observer une embolisation distale du stent, que l’on doit alors laisser dans l’aorte thoracique ou abdominale, car il est impossible de le retirer par voie percutanée. On peut observer au point de ponction une occlusion artérielle ou une hémorragie, pouvant nécessiter un geste chirurgical. Un hématome n’est pas rare. Figure 5. Exemples d’anévrismes. A : après cure chirurgicale ; B : après implantation d’un stent. En pratique Le traitement percutané de la coarctation de l’aorte native ou post chirurgicale semble actuellement une option de choix. L’implantation d’un stent assure un résultat qui se prolonge dans le temps et paraît clairement diminuer les complications locales, hormis chez le tout-petit. Ces procédures nécessitent bien sûr un environnement adapté (chirurgie de secours possible), le respect scrupuleux de la procédure et la disposition de tout matériel nécessaire.

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