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Cardiologie interventionnelle

15 oct 2018

Traitements endovasculaires des embolies pulmonaires aiguës

Romain CHOPARD, Nicolas MENEVEAU, service de cardiologie, CHU Jean Minjoz, Besançon

Les recommandations des sociétés européenne et américaine de cardiologie codifient la prise en charge des embolies pulmonaires (EP) aiguës(1,2). Les EP compliquées d’instabilité hémodynamique (état de choc ou hypotension) doivent bénéficier rapidement de thérapeutiques de reperfusion pulmonaire, principalement par l’administration d’une thrombolyse systémique. Les EP associant une stabilité hémodynamique à une dysfonction ventriculaire droite (VD) et à une élévation des biomarqueurs cardiaques (troponine et/ou BNP) justifient d’une surveillance accrue durant la phase initiale et la réalisation d’une thrombolyse systémique en cas d’apparition de signes de choc. La thrombolyse réduit la mortalité et le risque de dégradation hémodynamique dans ces situations(3,4) et a participé à la réduction du taux de mortalité hospitalière globale de l’EP, qui est actuellement estimée à 7-11 %(5).

Cependant, l’administration d’une thrombolyse systémique multiplie par 5 le risque de saignement majeur et par 10 le risque de saignement intracrânien dans l’étude randomisée PEITHO (the Pulmonary EmbolIsm THrombOlysis trial)(3). L’incidence de survenue des hémorragies intracrâniennes après thrombolyse est de 3 à 5 % dans des données de vie réelle(6,7). De plus, seulement 30 % des patients présentant une EP avec retentissement hémodynamique reçoivent finalement une thrombolyse(8). C’est dans l’optique de limiter le risque de saignement grave, intracrânien notamment, ou pour proposer des alternatives à la thrombolyse en cas de contre-indication formelle, que se développent des stratégies alternatives de reperfusion pulmonaire par voie endovasculaire. Différentes méthodes sont actuellement en cours d’évaluation comprenant la thrombo-aspiration, la thrombectomie mécanique et la fibrinolyse in situ facilitée ou non par les ultrasons. Réalisation de la procédure D’un point de vue purement pratique, la réalisation d’une procédure de revascularisation pulmonaire se fait par voie veineuse fémorale préférentiellement avec cathétérisme des artères pulmonaires. Une angiographie sélective est réalisée pour définir les sites d’interventions selon la charge thrombotique. Un cathétérisme cardiaque droit est réalisé avant afin de pouvoir évaluer le retentissement de l’EP sur les pressions pulmonaires, et après afin de juger de l’efficacité du traitement. Techniques disponibles Thrombo-aspiration Différents matériels peuvent être utilisés pour aspirer le thrombus manuellement ou par l’intermédiaire de dispositifs exerçant une pression négative dans le cathéter (Angiovac system [Angiodynamics Inc. ; Latham, NY, USA] ; FlowTriever system [Inari Medical (Irvine, CA, USA] ; Penumbra system [Penumbra Inc., Alameda, CA, USA]. Très peu de données avec des études de petite taille sont actuellement disponibles sur l’intérêt de ces dispositifs de thrombo-aspiration dans le traitement de l’EP à la phase aiguë(9-11). Par exemple, 5 patients ont été traités avec l’Angiovac avec des résultats intermédiaires(11). Une étude multicentrique non randomisée descriptive, qui doit recruter 106 patients, est actuellement en cours avec le système FlowTriever (Clinical- Trials.gov NCT02692586). Thrombectomie mécanique Une étude de faisabilité sur 20 patients a montré que la fragmentation du thrombus au ballon ou manuellement avec une sonde pigtail pourrait être envisageable au cas par cas chez des patients critiques avec obstruction pulmonaire complète contre-indiqués à la thrombolyse, sans support chirurgical et sans possibilité de mettre en place une assistance circulatoire(12). Le rationnel repose sur la possibilité d’ouvrir pour partie une artère pulmonaire pour améliorer rapidement la fonction ventriculaire droite. Le système de thrombectomie rhéolytique Angiojet (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) permet de réduire de manière significative l’obstruction pulmonaire dans 2 études comprenant en tout 66 patients(9,13). Mais les procédures se sont compliquées d’insuffisances rénales aiguës sur hémolyse dans 24 % des cas et de bradycardies sévères dont des asystolies dans 8 % des cas(9). Ces résultats ont amené la Food and Drug Administration (FDA) américaine à donner un avis défavorable à l’utilisation de ce dispositif dans le traitement de l’EP. Thrombolyse in situ dirigée par cathéter Le traitement thrombolytique peut être administré directement au sein des thrombus pulmonaires à travers des cathéters. L’avantage de la délivrance locale est de limiter la quantité de thrombolytique par au moins un facteur de 4, avec l’arrière-pensée de limiter les complications hémorragiques. Dans une métaanalyse de 35 études non contrôlées incluant un total de 544 patients avec une EP à haut risque (hypotension), 33 % des patients étaient traités par thrombectomie seule et 66 % par thrombectomie plus thrombolyse in situ. Le taux global de succès défini par une stabilisation de l’état hémodynamique, une régression de l’hypoxie et la survie hospitalière était de 85 %. Le taux de succès était supérieur chez les patients traités par thrombectomie plus thrombolyse in situ. Le taux global de complications mineures était de 7,9 % et le taux de complications majeures de 2,4 %(14). La diffusion d’ultrasons à haute fréquence au sein du thrombus pourrait permettre d’optimiser l’action du traitement thrombolytique en désagrégeant les fibres de fibrine du thrombus(15). Le système EKOS (Ekos Corp., Bothel, WA, USA) est actuellement le seul cathéter à avoir l’autorisation de commercialisation aux États-Unis par la FDA sur les données d’études récentes. L’étude ULTIMA (the Ultrasound accelerated thrombolysis of pulmonary embolism trial) est une étude randomisée qui a évalué la prise en charge endovasculaire des EP avec une thrombolyse in situ facilitée par ultrasons(16). Dans cette étude, 59 patients avec une EP compliquée d’une dysfonction ventriculaire droite ont été randomisés pour recevoir soit de l’héparine seule (n = 29), soit de l’héparine et une thrombolyse in situ (10-20 mg de tPA) facilitée par ultrasons (n = 30). Le critère primaire, modification du diamètre ventricule VD/ventricule gauche (VG) mesuré en échographie entre l’admission et la 24e heure, était significativement plus diminué dans le groupe procédure endovasculaire comparé au groupe héparine seule (0,30 ± 0,20 vs 0,03 ± 0,16 ; p < 0,001). Plusieurs autres études non randomisées, non comparatives ayant inclus des EP avec instabilité hémodynamique et des EP hémodynamiquement stables mais avec dysfonction VD ont retrouvé des résultats comparables en termes d’amélioration de la fonction ventriculaire droite (figure)(17-29). Figure. Variations des pressions artérielles pulmonaires systoliques (A) et du rapport ventricule droit/ventricule gauche (B) après thrombolyse in situ délivrée par cathéter et facilitée par ultrasons dans le traitement de l’embolie pulmonaire aiguë. PAPS : pressions artérielles pulmonaires systoliques ; VD/VG : ventricule droit/ventricule gauche. Une métaanalyse de ces études a mis en évidence une réduction moyenne des pressions artérielles pulmonaires systoliques de 15,8 mmHg (Intervalle de confiance (IC) à 95% : 12,2-19,5) et du rapport VD/VG de 34 % (IC95% : 25-42)(30). En ce qui concerne la sécurité de cette technique, le taux de mortalité était de 12,9 % pour les EP à haut risque avec hypotension et de 0,74 % pour les EP avec dysfonction VD et normotension dans cette métaanalyse. Les taux de saignement majeur et d’hémorragie intracrânienne étaient de 4,65 % et 0,35 %, respectivement (tableau)(30). Le nombre assez élevé de saignements majeurs observé dans l’étude SEATTLE II (8,6 %)(27), qui est la plus large étude sur le sujet avec 150 patients inclus, a été rattaché principalement à des saignements au point de ponction liés à des ponctions multiples et le traitement de ces saignements a consisté en des transfusions sans recours à la chirurgie(31). Finalement, dans une métaanalyse publiée par Tafur et coll., ayant inclus 653 patients, le taux de mortalité était de 9 % dans le groupe de patients traités par thrombolyse in situ sans ultrasons et de 4 % dans celui traité par ultrasons(32). Les données sur l’intérêt de la thrombolyse facilitée par ultrasons sont encore limitées. Seuls 59 patients ont été randomisés dans l’étude ULTIMA contre plus de 1 700 pour la thrombolyse(33). Plusieurs études sont en cours afin de préciser l’intérêt de la thrombolyse facilitée par ultrasons dans la prise en charge des EP aiguës. L’étude OPTALYSE PE évalue différentes durées d’administration et différentes doses du traitement thrombolytique (ClinicalTrials. gov NCT02396758). Deux études randomisées avec des critères de jugements robustes (mortalité, récidive thromboembolique…) comparant la thrombolyse in situ facilitée ou non par ultrasons (SUNSET sPEtrial [ClinicalTrials.govNCT02758574] et USAT-CDT Trial [ClinicalTrials.govNCT030 8631]) sont en cours de recrutement. En pratique Le rationnel du développement des techniques de revascularisation pulmonaire endoluminale repose sur la réduction du risque de saignement grave. Actuellement, les procédures de thrombolyse in situ, notamment celles facilitées par ultrasons, ont montré de bons résultats avec une réduction de la dysfonction ventriculaire droite après intervention. Des études randomisées, utilisant des critères de jugement robustes comme la mortalité, sont en cours afin de préciser l’intérêt de ces procédures. Actuellement, les recommandations européennes de 2014 pour la prise en charge de l’EP indiquent que ces procédures pourraient être envisagées comme alternative à la chirurgie, dans les EP à haut risque en cas de contre-indication formelle à la thrombolyse ou si celle-ci a échoué (recommandation de grade IIa) et dans les EP avec dysfonction ventriculaire droite si le risque de saignement sous thrombolytique est considéré comme élevé (recommandation de grade IIb)(2). Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com

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