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Rythmologie et rythmo interventionnelle

15 oct 2018

ESC - Actualités en rythmologie

Estelle GANDJBAKHCH, Unité de rythmologie, Groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris

La fibrillation atriale (FA) est le trouble le plus fréquent du rythme cardiaque et source de grande morbi-mortalité en particulier via le risque thromboembolique qui est diminué significativement par le traitement anticoagulant.

Une application smartphone peut aider au dépistage de la fibrillation atriale, selon les résultats de l’étude DIGITAL-AF La fibrillation atriale (FA) est le trouble le plus fréquent du rythme cardiaque et source de grande morbi-mortalité en particulier via le risque thromboembolique qui est diminué significativement par le traitement anticoagulant. La FA est souvent sous-diagnostiquée, en particulier quand les épisodes sont paroxystiques ou quand la FA est asymptomatique. Le dépistage opportuniste par prise de pouls ou ECG est recommandé chez les individus de plus de 65 ans. DIGITAL-AF a examiné la faisabilité et l’efficacité du dépistage de la FA avec une application smartphone dédiée (FibriCheck®). La capacité de cette application certifiée CE à détecter la FA a été validée précédemment en comparaison à l’ECG(1). L’application était disponible gratuitement via un QR code publié dans un journal local. En 48 heures, 12 328 adultes ont téléchargé l’application et ont été enrôlés dans l’étude. Les participants ont été invités à utiliser leur propre smartphone pour mesurer leur rythme cardiaque pendant 1 min, deux fois par jour, pendant une semaine en notifiant les éventuels symptômes associés. L’application est utilisée en tenant l’index gauche devant la caméra du smartphone pendant une minute, pendant laquelle une photopléthysmographie mesure le rythme cardiaque (figure 1A). L’algorithme de détection de la FA est basé sur l’irrégularité des intervalles RR. Les mesures du rythme cardiaque ont été classées automatiquement comme rythme régulier, FA possible, autre rythme irrégulier (extrasystoles, etc.) ou qualité insuffisante. Les tracés indiquant une FA ou d’autres rythmes irréguliers ont tous été réexaminées sous la supervision de cardiologues (figure 1B). Tous les participants ont reçu un rapport généré automatiquement sur leur téléphone avec une copie de leurs tracés de rythme et une interprétation. Les personnes chez lesquelles une FA ou d’autres rythmes irréguliers ont été diagnostiqués par l’application ont été invités à consulter leur médecin. Quatre mois plus tard, tous les participants ayant eu au moins une mesure de FA ont reçu un questionnaire de suivi par courrier électronique concernant les mesures prises à la suite du programme de dépistage. L’âge moyen de la population incluse dans l’étude était de 50 ans, et comportait 58 % d’hommes. Au total, 9 889 (80 %) participants avaient un rythme sinusal régulier, 136 (1,1 %) avaient une FA, 2 111 (17 %) avaient d’autres rythmes irréguliers (comme des extrasystoles) et 191 (2 %) avaient des mesures de qualité insuffisante pour l’analyse. L’âge moyen du groupe de FA était de 63 ans, dont 70 % d’hommes. Dans 28 % des cas, la FA était persistante, paroxystique dans 72 % des cas et asymptomatique dans la majorité des cas (76 %). La probabilité de détecter de la FA augmentait avec l’âge atteignant plus de 10 % des individus de plus de 80 ans. Le questionnaire a été complété par 100 patients sur les 136 diagnostiqués avec une FA. Pour 40 d’entre eux, il s’agissait d’un nouveau diagnostic et 53 % ont consulté un médecin pour confirmation. Les 60 autres patients à avoir rempli le questionnaire étaient déjà connus pour avoir de la FA. Parmi eux, 28 % ont eu des ajustements de traitement après avoir consulté un médecin suite au dépistage. Il s’agit de la première étude à grande échelle étudiant l’utilité d’une application smartphone pour le dépistage de la FA en population. Les avantages de cette méthode est l’accessibilité au plus grand nombre, la facilité d’utilisation et le faible coût de cette technologie qui présente donc un large potentiel pour dépister des FA méconnues ou documenter des palpitations. Le bénéfice de ce type de technologie en termes de diminution de morbi-mortalité, en particulier chez les patients à haut risque thromboembolique, nécessite d’être évalué dans le futur. Ablation versus traitement médicamenteux dans le traitement de la FA : focus sur l’étude CABANA Le congrès de l’ESC 2018 a été l’occasion de présenter les dernières données de l’étude CABANA (Catheter ablation vs Antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation) dont les premiers résultats ont été présentées à l’HRS en mars 2018. Les résultats de cet essai débuté en 2009 étaient très attendus car il s’agissait du premier essai randomisé comparant l’ablation de fibrillation atriale (FA) au traitement médicamenteux sur un critère dur de morbimortalité. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients ≥ 65 ans ou < 65 ans avec un facteur de risque thromboembolique, atteints de FA paroxystique ou persistante nécessitant un traitement de leur FA. Le critère de jugement principal était uncritère composite : mortalité toutes causes, AVC, saignement majeur, arrêt cardiaque. Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité toutes causes et la mortalité toutes causes/hospitalisation pour cause cardiovasculaire. Au total, 2 204 patients ont été randomisés en 1/1 entre ablation (technique à la discrétion du praticien) et traitement médicamenteux (traitement antiarythmique ou ralentisseur à la discrétion du clinicien traitant). Au total, 1 108 patients ont été inclus dans le groupe « ablation » et 1 096 patients dans le groupe « traitement médicament ». L’âge moyen des patients de l’étude était de 67 ans et 63 % étaient des hommes ; 42 % présentaient une FA paroxystique et 58 % une FA persistante. De nombreux cross-overs entre les deux bras se sont produits au cours de l’étude. Ainsi finalement, 9 % des patients des patients du groupe « ablation » n’ont pas eu la procédure d’ablation et 27 % des patients du groupe « traitement médicamenteux » ont été ablatés. Parmi les patients ablatés, 3,9 % ont présenté des complications du point de ponction et 3,4 % des complications liés à la manipulation du cathéter dont 0,8 % une tamponnade. Aucun décès lié à l’ablation n’est survenu. Parmi les patients du groupe traitement médicamenteux, 1,6 % ont développé une dysthyroïdie, 0,8 % ont présenté un effet pro-arythmique ventriculaire et 0,4 % ont développé une toxicité pulmonaire ou hépatique. À l’issue d’un suivi de 5 ans, l’étude n’a pas montré de différence significative en intention de traiter entre les deux groupes sur le critère de jugement principal (8 % vs 9,2 %, HR = 0,86, IC95% : 0,65-1,15, p = 0,3) ni sur la mortalité toutes causes (5,2% vs 6,1 %, HR = 0,85, IC95% : 0,60-1,21, p = 0,38). Les patients dans le groupe « ablation » présentaient une diminution de 17 % des décès toutes causes ou hospitalisation pour cause cardiovasculaire (critère de jugement secondaire, p = 0,001). L’analyse per-protocole (en fonction du traitement effectivement reçu) montrait une différence significative sur le critère de jugement principal avec une diminution d’événements de 33 % sur le critère composite primaire (7 % vs 11 %, HR = 0,67, IC95% : 0,5-0,89, p = 0,006) ainsi qu’une diminution de la mortalité toutes causes de 40 % (4,4 % vs 7,5 %, HR = 0,60, IC95% : 0,42-0,86, p = 0,005). Les derniers résultats présentés à l’ESC 2018 montraient une supériorité de l’ablation sur le traitement médicamenteux en intention de traiter sur le risque de récidive de d’arythmie atriale (-47 % d’événement, p < 0,0001), que cela soit chez les patients avec FA paroxystique ou persistante. Ces données renforcent les données existantes sur la supériorité du traitement interventionnel sur le traitement médicamenteux pour prévenir les récidives de FA, y compris sur un suivi à long terme (figure 2). Néanmoins, il faut noter qu’un certain nombre de patients dans le groupe « traitement médicamenteux » avaient juste un traitement ralentisseur. Les patients du groupe « ablation » avaient également une meilleure qualité de vie que les patients sous traitement médicamenteux, mais ce résultat est à prendre avec précaution en absence d’aveugle, un effet placebo ne pouvant être exclu. Figure 2. Étude CABANA. Les résultats de cet essai important indiquent que l’ablation n’est pas supérieure au traitement médicamenteux pour prévenir les complications cardiovasculaires sévères à 5 ans chez les patients présentant une FA débutante ou non traitée nécessitant un traitement. Il y avait une réduction significative du nombre de décès toutes causes/hospitalisations cardiovasculaires dans le groupe ablation mais il s’agissait uniquement d’un critère secondaire dont le résultat est à prendre avec précaution en l’absence de différence sur le critère de jugement principal. Si l’analyse per-protocole peut suggérer une supériorité de l’ablation sur le traitement médicamenteux en termes de morbi-mortalité, il est possible que les deux groupes soient différents, entraînant des biais importants et limitant la portée de ces résultats. Ainsi, si l’étude est considérée comme négative, l’interprétation des résultats est rendue très difficile par les nombreux cross-overs entre les deux bras, même si ces derniers avaient été anticipés dans le design de l’étude. Ainsi, plus d’un quart des patients dans le bras « traitement médicamenteux » ont eu une ablation, possiblement en raison d’un échec du traitement. Par ailleurs, le taux d’événements était finalement moindre qu’attendu. Il est possible que le bénéfice de l’ablation en termes de morbi-mortalité soit limité à un sous-groupe de patients les plus graves, en particulier ceux avec fraction d’éjection altérée ou insuffisance cardiaque. C’est ce que suggèrent les résultats des études AATACAF et CASTLE-AF qui retrouvait une supériorité de l’ablation en termes de mortalité/hospitalisation chez les patients avec FEVG altérée. Enfin, le groupe « traitement médicamenteux » était assez hétérogène en termes de prise en charge. En conclusion • Cet essai négatif n’a pas permis de démontrer de supériorité de l’ablation sur le traitement médicamenteux en termes de prévention des complications de la FA. • Ces résultats confirment néanmoins la supériorité du traitement par ablation vis-à-vis du traitement médicamenteux en termes de maintien du rythme sinusal et d’amélioration de la qualité de vie. Il ne devrait probablement pas modifier les recommandations actuelles. Quelle stratégie de contrôle de fréquence pour la FA permanente symptomatique à QRS fins ? Les résultats de l’étude APAF-CRT Les données de la littérature ont montré chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) un bénéfice de l’ablation de la jonction atrio-ventriculaire (AV) associée à une stimulation ventriculaire droite (RV) sur les symptômes sans effet sur la progression de l’insuffisance cardiaque, l’hospitalisation et la mortalité. Le bénéfice du ralentissement de la FA est possiblement contrebalancé par l’asynchronisme ventriculaire gauche induit par la stimulation ventriculaire droite seule, qui peut induire ou aggraver une insuffisance cardiaque. La stimulation biventriculaire a ainsi été démontrée comme supérieure à la stimulation VD seule chez des patients avec bloc atrioventriculaire et fraction d’éjection altérée. L’objectif de l’étude APAF-CRT était d’étudier la supériorité sur le développement ou la progression de l’insuffisance cardiaque d’une stratégie d’ablation de la jonction AV associé à une resynchronisation vis-à-vis du traitement médicamenteux ralentisseur conventionnel chez les patients en FA permanente symptomatiques. Les résultats ont été présentés durant le congrès ESC 2018. Il s’agissait d’un essai randomisé dont les critères d’inclusion(2) étaient les suivants : FA permanente très symptomatique depuis plus de 6 mois (échec d’ablation ou patient non candidat à une ablation), QRS fins ≤ 110 ms et au moins une hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l’année précédente. Les patients ont été randomisés en 1:1 entre groupe ablation + resynchronisation (CRT ; stimulateur ou défibrillateur selon les recommandations) et groupe traitement médicamenteux ralentisseur. Au total, 109 patients ont été randomisés et finalement 50 ont été inclus dans le bras ablation + CRT et 52 dans le bras traitement ralentisseur. Dans le bras ablation + CRT, 4 patients ont eu un échec d’ablation et 3 un échec de mise en place de sonde gauche. Dans le bras traitement ralentisseur, 12 ont finalement eu une ablation de la jonction AV + CRT au cours du suivi, dont seulement 2 avant d’avoir atteint le end-point primaire. Les patients étaient âgés en moyenne de 71 ans et 55 % étaient des hommes. Leur fréquence cardiaque moyenne à l’inclusion était de 100 bpm et leur fraction d’éjection à 40 %. Au total, 64 % des patients inclus avaient un score NYHA ≥ 3. Sur un suivi médian de 16 mois, l’analyse en intention de traiter a montré une diminution significative des événements du critère de jugement principal (critère composite : décès, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou aggravation de l’insuffisance cardiaque) pour les patients du groupe ablation + CRT (20 % vs 38 % ; HR = 0,38, IC95% : 0,18-0,81, p = 0,01). Il existait également un bénéfice en termes de décès toutes causes ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR = 0,28 ; IC95% : 0,11-0,72, p = 0,008) (figure 3). La différence entre les deux groupes n’était pas significative pour la mortalité toutes causes. L’analyse en sous-groupe montrait un bénéfice sur le critère de jugement principal uniquement chez les patients avec une FEVG ≤ 35 % et les patients symptomatiques avec un score SSS > 31. Figure 3. Étude APAF-CRT. Les données de cet essai montrent une supériorité en termes de pronostic lié à l’insuffisance cardiaque d’une stratégie ablation de la jonction AV + resynchronisation par rapport au traitement ralentisseur conventionnel chez des patients symptomatiques en FA permanente avec QRS fins. Le bénéfice semble plus important chez les patients les plus symptomatiques et/ou une fraction d’éjection ≤ 35 %. Ce type de traitement interventionnel devrait donc probablement être proposé de manière plus large à ces patients en cas d’échec du traitement médicamenteux, si une stratégie de contrôle du rythme n’est plus envisagée.

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