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Congrès et symposiums

15 oct 2018

Choix de la stratégie de reperfusion dans les STEMI

Michèle DEKER, Paris

Congrès ESC

Les recommandations pour la prise en charge du STEMI ont changé en 2017 sur la base des résultats des essais cliniques. Elles privilégient l’angioplastie primaire comme stratégie de reperfusion, ce qui est souvent réalisable dans les régions urbaines et péri-urbaines. Certains pays ont même totalement abandonné la fibrinolyse, bien que de nombreux patients se présentent dans des centres hospitaliers ne disposant pas des moyens de réaliser une angioplastie primaire. La stratégie pharmaco-invasive reste néanmoins une option devant être envisagée lorsque les critères de délai d’intervention ne sont pas remplis.

Évolution des modalités de reperfusion pharmaco-invasive Les recommandations ESC 2017 donnent la préférence à l’angioplastie primaire lorsque le délai entre le diagnostic ECG et l’angioplastie est ≤ 120 minutes. Le succès de l’angioplastie primaire dépend largement du délai de sa mise en œuvre. La fibrinolyse conserve toutes ses indications lorsque le critère de temps ne peut être respecté. Il a été montré une équivalence de résultats entre fibrinolyse et angioplastie primaire si cette dernière est réalisée dans les 120 minutes. La rapidité de mise en œuvre de la stratégie de reperfusion a un impact direct sur le pronostic, permettant d’éviter la nécrose myocardique ou d’en limiter l’étendue et de diminuer les risques de mortalité, choc et insuffisance cardiaque. Dans une étude de registre canadienne portant sur 2 235 patients reperfusés dans les 12 heures, un infarctus avorté a été observé dans 16 % des cas, les taux étant plus élevés en cas de fibrinolyse, surtout effectuée durant la 1re heure, qu’après angioplastie. Une approche pharmaco-invasive précoce, particulièrement adaptée hors du milieu urbain, a fait la preuve de son efficacité en termes de réduction de la mortalité par IDM. Il est recommandé de programmer une angiographie dans les 6 à 24 heures après fibrinolyse. Stratégies dans le monde réel Nous disposons de données françaises grâce au registre FAST-MI débuté en 1995. Durant cette période d’une vingtaine d’années, le taux de reperfusion a notablement augmenté, passant de 49 % en 1995 à 82 % en 2015, principalement en raison de l’augmentation des procédures d’angioplastie primaire (de 12 % à 76 %) aux dépens de la fibrinolyse (de 37,5 % à 6 %). Durant cette période, la fibrinolyse a perdu son statut de traitement de référence et le pourcentage de patients bénéficiant d’une angioplastie de secours après fibrinolyse est passé de 15 % à 87 %. Une tendance similaire est observée dans d’autres pays européens. A contrario, en Australie, après une diminution du recours à la fibrinolyse, on observe depuis les années 2012-2014 une réascension de l’utilisation des fibrinolytiques. La courbe des résultats en termes de mortalité au niveau international, comme en France, montre une diminution suivant l’introduction de l’angioplastie primaire, ce qui pourrait conduire à penser que ce bénéfice est entièrement dû à l’angioplastie. En réalité, les patients traités ont évolué. Un pourcentage notable de la réduction de mortalité revient au profil des patients, à risque moins élevé que dans les années 1990. Chez les patients ayant une angioplastie primaire, une diminution progressive de la mortalité a été observée depuis 1995 ; une diminution comparable est observée en cas de fibrinolyse, et même chez les patients non reperfusés. Par conséquent, la prise en charge globale des patients est en partie responsable de l’amélioration du pronostic. L’analyse du temps d’ischémie total montre une absence de changement depuis 2010 ; on peut donc en déduire qu’il serait difficile de réduire cette durée. Quelle importance conférer au délai de prise en charge ? Une étude du registre CathPCI sur la période 2005-2009 montre que, malgré une réduction de 16 minutes du délai door-to-balloon, la mortalité est restée au même niveau (environ 4,7 %). Cette analyse ne tenait cependant pas compte du délai entre le début des symptômes et l’appel. Dans le cadre de FAST-MI, les résultats en mortalité à 1 an ont été analysés en fonction de ce délai : il apparaît que les patients qui appellent très tôt (≤ 60 min) et qui bénéficient d’une angioplastie tardive (> 120 min) ont un risque près de 3 fois plus élevé vs prise en charge rapide (≤ 120 min) ; l’augmentation du risque entre les deux situations de délai de prise en charge (> 120 min vs ≤ 120 min est moins importante en cas d’appel plus tardif (61-180 min ou > 180 min). En d’autres termes, les conséquences d’un appel tardif sont d’autant moins importantes que l’appel est tardif. Dans le registre FAST-MI, les résultats en survie à long terme donnent les meilleurs chiffres absolus pour l’approche pharmaco-invasive, même associée à une angioplastie complémentaire. En vie réelle, les meilleurs résultats à long terme sont manifestement observés avec la stratégie pharmaco-invasive. En regroupant les données des années 2005-2010 (44 % angioplastie dans les délais ; 28 % angioplastie hors délai ; 28 % fibrinolyse), il apparaît que les plus mauvais résultats en termes de complications hospitalières sont observés en cas d’angioplastie hors délai. Il en est de même de la mortalité à 5 ans. En revanche, la stratégie pharmaco-invasive donne des résultats comparables à l’angioplastie réalisée dans les délais. Au total En France, un tiers des patients sont traités par angioplastie primaire sans respecter les délais de prise en charge recommandés. Dans ces conditions, une stratégie pharmaco-invasive permettrait d’obtenir de meilleurs résultats, comparables à ceux de l’angioplastie primaire réalisée dans les délais. D’après K. Huber, R. Welsh et N. Danchin Symposium Boehringer Ingelheim ESC Munich 2018

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