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Rythmologie et rythmo interventionnelle

01 sep 2018

Heart Rhythm Society 2018 : un cru d’exception à Boston

Édouard GITENAY, Hôpital Saint-Joseph, Marseille

La grand-messe mondiale de la rythmologie a tenu toutes ses promesses au mois de mai dernier dans le Massachussetts, entre late breaking trials et innovations technologiques.

CABANA, pas si négative ? Étude ô combien attendue (début des inclusions en 2009, durée moyenne de suivi de 5 ans !), CABANA a comparé l’ablation au traitement médical chez 2 204 patients randomisés avec FA de novo (ou insuffisamment traités). Les résultats ont pu décevoir certains cliniciens au premier regard car le bénéfice observé dans le groupe ablation sur le critère de jugement primaire (mortalité, AVC, hémorragie majeure, arrêt cardiaque) n’a pas été significatif en respectant l’analyse en intention de traiter (c’est-à-dire sans tenir compte des cross-overs d’un bras vers l’autre ; p = 0,3). Toutefois, les bénéfices observés sur la mortalité toute cause et les hospitalisations pour cause cardiovasculaire (p = 0,022) et le maintien du rythme sinusal (p < 0,0001) atteignaient de leur côté largement le seuil de significativité. Par ailleurs, l’investigateur principal Douglas Packer, a tenu à souligner le très grand nombre de patients ayant changé de bras d’inclusion, dans les 2 sens (9 % des patients randomisés dans le groupe « ablation » finalement non ablatés, et 27 % patients randomisés « traitement médical » ayant finalement été ablatés), ainsi qu’un taux de survenue des évènements plus faible qu’attendu. La comparaison des patients ayant effectivement bénéficié d’une ablation ou non montre d’ailleurs une supériorité significative de l’ablation sur le critère principal (p = 0,04) en analyse per-protocole. De nombreux observateurs ont affirmé qu’en dépit de la négativité du critère primaire, cette étude a conforté pour eux la place de l’ablation dans la prise en charge de la FA (figure 1). Figure 1. CABANA Critères principal et secondaires. PADIT : pas d’intérêt démontré d’une antibioprophylaxie renforcée au moment de l’implantation des stimulateurs/défibrillateurs intracardiaques Étude multicentrique internationale randomisée de forte puissance (19 603 patients), PADIT avait pour ambition de tester l’avantage éventuel d’une prophylaxie renforcée (cefazoline IV + vancomycine IV + bacitracine dans la loge + C2G orale pendant 2j) dans la prévention des infections des dispositifs cardiaques électroniques au moment de l’implantation (vs stratégie conventionnelle = 1 dose cefazoline 2g IV). Au terme d’un suivi d’une année, on constate une tendance à la baisse du risque d’hospitalisation pour infection (p = 0,1) sans pour autant que la différence entre les groupes n’atteigne la significativité. Un taux d’infection plus faible (1 %) qu’attendu dans le groupe conventionnel pourrait avoir abouti à un manque de puissance de l’étude. Stimulation para-hisienne : intérêt croissant de la communauté rythmologique De nombreuses sessions ont été consacrées à la compréhension des mécanismes de la stimulation para-hisienne, à ses modalités techniques ainsi qu’à la présentation des premiers registres. Cette nouvelle technologie pourrait apporter un bénéfice clinique non négligeable pour prévenir les dysfonctions ventriculaires gauches induites par la stimulation VD chronique, voire présenter une alternative à la resynchronisation. À noter que dans les séries, cette stimulation était techniquement faisable chez 90 % des patients, avec des seuils de stimulation sensiblement plus élevés qu’en stimulation conventionnelle. Des études randomisées sont attendues pour préciser la place de cette technique en termes d’indications (figures 2 et 3). Figure 2. ECG 12d avec électroentraînement para-hisien. Figure 3. Stimulation para-hisienne simple chambre chez un patient porteur d'une valve mécanique mitrale. Modulation de la contractilité myocardique : avec FIX-HF-5C, l’aventure continue ! Étude de confirmation après que plusieurs travaux aient validé le concept et la faisabilité de la technique de modulation myocardique (stimulation ventriculaire septale en période réfractaire à l’aide d’un stimulateur rechargeable), FIX-HF-5C a mesuré l’impact fonctionnel (mesuré par la VO2 max) chez 160 patients insuffisants cardiaques avec dysfonction VG modérée à sévère (FEVG 25 à 45 %) randomisés pour bénéficier ou pas de la modulation. L’étude est positive et démontre une amélioration fonctionnelle (VO2 max, qualité de vie, NYHA) qui profite notoirement aux patients porteurs d’une dysfonction modérée (FEVG entre 35 et 45 %) dans l’analyse en sous-groupes. On note également une tendance à la baisse des décès et hospitalisations cardiovasculaires (figures 4 et 5). Figure 4. Modulation myocardique : technique. Figure 5. FIX-HF-5C Analyse en sous-groupes. Effets du traitement. Avec MARVEL, le maintien du synchronisme atrioventriculaire avec le stimulateur sans sonde n’est plus de la science-fiction ! Dans cette étude internationale chez 70 patients porteurs de stimulateurs sans sonde (Medtronic-Micra®), il a été montré qu’on pouvait utiliser l’accéléromètre du dispositif pour détecter l’activité atriale et donc rétablir la synchronisation AV chez des patients en bloc atrio-ventriculaire. En l’occurrence, cela était possible chez 87 % des patients (principaux facteurs limitant en cas d’échec : arythmie sinusale, fréquences rapides, ESV, faible amplitude du signal). Pour l’heure, cette fonction ne pourra être exploitée à long terme chez les patients porteurs du dispositif, mais pourrait être intégrée dans les prochaines versions du produit. Et aussi… • Une étude randomisée contre placebo a montré chez 60 patients avec antécédent de FA bénéficiant d’un pontage aorto-coronaire que l’injection de toxine botulinique dans la graisse épicardique atriale au moment de l’intervention entraine une baisse de l’incidence des épisodes de FA et des réhospitalisation au cours d’un suivi de 3 ans (Romanov et coll.). • Dans une étude monocentrique prospective menée chez 107 patients avec ESV fréquentes (> 5 %) et symptomatiques, une hyperfixation myocardique au PET-scanner, suggestive d’une myocardite, était présente dans 51 % des cas. En comparaison, l’IRM était moins sensible et n’était positive que tardivement ou dans les formes avancées. De façon très intéressante, l’instauration d’un traitement immunosuppresseur guidé par le PET-scanner offrait un taux de réponse clinique de 83 % (Lakkireddy et coll.). • Le suivi à 2 ans des patients traités par la technique de radio-ablation non invasive de tachycardie ventriculaire qui avait fait l’objet d’une publication dans le NEJM en décembre 2017 (Cuculich et coll. : Mapping et ablation non invasive par radiothérapie externe chez 5 patients présentant des orages rythmiques) montre une nette diminution de la charge en arythmie ventriculaire chez les 5 patients avec cependant la persistance d’événements chez chacun d’entre eux.

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