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Diabéto-Cardio

25 sep 2018

Diabète de type 2 : l’excès de risque cardiovasculaire n’est pas une fatalité

Patrice DARMON, Marseille

Toutes les données épidémiologiques convergent pour démontrer que le diabète de type 2 expose à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, avec un risque relatif multiplié par 2 à 4 selon les populations étudiées. S’il est aujourd’hui démontré qu’une prise en charge optimale de l’ensemble des facteurs de risque améliore le pronostic cardiovasculaire des diabétiques de type 2, il n’est toutefois pas certain que l’on puisse atteindre un niveau de risque résiduel comparable à celui de sujets non diabétiques.

Une étude de cohorte publiée dans le New England Journal of Medicine vient apporter des éléments intéressants au débat. Il s’agit d’une étude suédoise basée sur un registre national (Swedish National Diabetes Register) comparant le devenir à 5,7 ans de 271 174 diabétiques de type 2 (âge moyen 60,6 ans ; hommes 50,6 %) et 1 355 870 contrôles appariés pour l’âge, le sexe et la région d’origine (1 patient pour 5 témoins). Les sujets présentant un IMC inférieur à 18,5 kg/m2, des antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’amputation, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, de transplantation rénale ou en dialyse n’étaient pas retenus pour l’étude. Les auteurs ont classé les patients diabétiques en fonction du contrôle ou non de 5 facteurs de risque majeurs (HbA1c, pression artérielle, LDL-cholestérol, tabagisme, excrétion urinaire d’albumine), puis de leur classe d’âge (< 55 ans, 55-64 ans, 65-79 ans, ≥ 80 ans). Les critères retenus pour considérer qu’un facteur de risque était bien contrôlé étaient les suivants : HbA1c < 7 % ; pression artérielle < 140/80 mmHg ; LDL-C < 97 mg/dl ; absence de tabagisme actif ; absence de micro- ou de macroalbuminurie. Lors de la période de suivi, 175 345 décès ont été recensés, soit un taux de 13,9 % chez les patients diabétiques (n = 37 825) et de 10,1 % chez les contrôles (n = 137 520). Après ajustements multiples, incluant notamment l’ancienneté du diabète, lorsque les cinq facteurs de risque retenus sont sous contrôle, et comparativement à la population témoin, le risque de mortalité globale n’est augmenté que de manière très marginale (HR 1,06 [IC95% 1,00-1,12]), alors que celui de présenter un AVC est similaire (HR 0,95 [IC95% : 0,84-1,07]) et celui de faire un IDM est même diminué (HR 0,84 [IC95% : 0,75-0,93]) ; seul le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque s’avère réellement plus élevé parmi ce sous-groupe de diabétiques de type 2 (HR 1,45 [IC95% : 1,34-1,57]). De façon attendue, le risque relatif d’événements cardiovasculaires et de décès augmente avec le nombre de facteurs de risque majeurs non contrôlés, en particulier chez les patients les plus jeunes (figure). Dans cette cohorte, le tabagisme actif était le principal facteur prédictif du risque de décès, alors que, de façon intéressante, le niveau d’HbA1c était le principal facteur prédictif du risque d’IDM et d’AVC ; les principaux facteurs prédictifs d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque étaient, par ordre décroissant : fibrillation auriculaire, IMC élevé, altération du débit de filtration glomérulaire et HbA1c. Cette vaste étude épidémiologique présente certaines limites méthodologiques : le niveau de contrôle des facteurs de risque n’est pas connu chez les témoins et ne l’est que chez 35,6 % des diabétiques de type 2 – un algorithme a ensuite été appliqué pour étendre les résultats à l’ensemble des diabétiques ; par ailleurs, il est impossible de déterminer si un facteur de risque bien contrôlé l’est spontanément ou sous l’effet d’un traitement ; enfin, l’étude ne permet pas d’évaluer l’impact d’une évolution du contrôle des facteurs de risque dans le temps puisque les données recueillies l’ont été de façon transversale. Soulignons aussi que cette étude porte exclusivement sur la population suédoise et qu’il est peut-être hâtif de vouloir extrapoler ses conclusions à d’autres populations. Malgré ces quelques réserves, ces résultats confirment à large échelle des données issues d’études observationnelles et montrent que l’augmentation du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire n’est pas une fatalité chez les diabétiques de type 2, à condition que les facteurs de risque majeurs soient tous sous contrôle. "Publié par Diabétologie Pratique"

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