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Cardiologie interventionnelle

16 mai 2018

La voie radiale distale (dorsale), une nouvelle voie d’abord en cardiologie interventionnelle

Thierry CORCOS, Hôpital Américain, Paris ; Hôpital Foch, Suresnes

Depuis l’invention de la voie radiale percutanée pour la coronarographie diagnostique par notre maître Lucien Campeau (Montréal) dans les années 1980(1) et son adoption pour l’intervention coronaire percutanée par Ferdinand Kiemeneij (Amsterdam) en 1992(2), cette voie d’abord a fait la preuve de sa supériorité par rapport à la voie fémorale, avec un confort accru du patient, une facilitation des soins ambulatoires et surtout un risque plus faible de complications vasculaires et hémorragiques, qui ont un impact important sur la morbidité, la mortalité et les coûts de santé. Elle est devenue la voie d’abord de référence en cardiologie interventionnelle, utilisée dans plus de 90 % des coronarographies et interventions coronaires percutanées dans notre pays. Elle n’est cependant pas indemne de complications : spasme artériel, occlusion thrombotique (0-10 % des cas), faux-anévrisme, fistule artério-veineuse, etc.

Traditionnellement, le point de ponction standard de l’artère radiale est situé au tiers distal de la face antérieure de l’avant-bras, où sa situation superficielle proche du radius facilite sa ponction et sa compression. La voie droite est habituellement préférée, car la voie gauche est moins confortable pour l’opérateur (surtout s’il est de petite taille ou a des problèmes de dos) et pour le patient (surtout s’il est obèse). Après un rappel anatomique, nous décrirons une nouvelle voie d’abord radiale distale, qui présente de nombreux avantages par rapport à la voie radiale traditionnelle. Anatomie L’artère radiale chemine à la face antérieure du tiers distal de l’avant-bras, puis du poignet, où elle donne d’abord, au voisinage de la styloïde radiale, une branche palmaire superficielle, qui rejoint habituellement l’arcade palmaire superficielle, qu’elle forme avec la branche correspondante de l’artère cubitale (figure 1). Figure 1. Vascularisation artérielle du poignet et de la main. Elle s’enroule ensuite autour du bord latéral du poignet pour rejoindre la face dorsale de la main. Elle passe obliquement au-dessus du plancher de la tabatière anatomique (figure 2). Cet espace triangulaire est délimité par les structures suivantes : – son bord latéral est la paire des tendons parallèles des 2 muscles court extenseur et long abducteur du pouce ; – son bord médial est le tendon du muscle long extenseur du pouce ; – son bord proximal est l’apophyse styloïde radiale ; – son plancher est constitué de deux os du carpe, le scaphoïde et le trapèze. L’artère radiale passe alors entre les deux chefs du premier muscle interosseux dorsal. Elle s’enfonce finalement vers la face palmaire de la main, antérieurement, entre les bases des deux premiers métacarpiens ; puis entre les deux chefs du muscle adducteur du pouce, où elle forme l’arcade palmaire profonde par anastomose avec la branche palmaire profonde de l’artère cubitale. Figure 2. L’artère radiale dans la tabatière anatomique et au dos de la main. La voie radiale distale Elle a été inventée pour la canulationde l’artère radiale en anesthésie- réanimation par Stephen Pyles (Gainesville, États-Unis) en 1982(3) et proposée en cardiologie interventionnelle par Avtandil Babunashvili (Moscou) dès la fin des années 1990, avec des publications en anglais à partir de 2011(4). Elle a été utilisée initialement par Babunashvili pour désobstruer de manière rétrograde des occlusions thrombotiques de l’artère radiale à l’avant-bras, survenues dans les 6 jours après une coronarographie par voie radiale traditionnelle(4). Il distingue deux voies d’abord : – dans la tabatière anatomique (au bord externe du poignet) ; – au dos de la main (voie radiale très distale). Il s’agit plus ou moins du même espace anatomique, qui est séparé en deux par le tendon de l’extenseur long du pouce. Cette voie a été utilisée pour la coronarographie diagnostique et l’intervention coronaire percutanée chez des milliers de patients à travers le monde. Kaledin (Saint-Pétersbourg) a récemment publié une série de près de 3 000 patients(5). Ferdinand Kiemeneij a proposé de privilégier la voie radiale distale gauche, plus confortable pour l’opérateur et pour le patient droitier et a publié une série de 70 patients(6). Nous avons personnellement évalué la faisabilité de la voie radiale distale chez 20 patients programmés pour une intervention coronaire percutanée ou une coronarographie : toutes les procédures ont été réalisées avec succès par voie radiale très distale, sans aucune difficulté ni complication. Nous reprendrons ici l’argumentaire et les recommandations des équipes étrangères les plus expérimentées. Avantages de la voie radiale distale En cas d’occlusion de l’artère radiale au point de ponction distal, le flux sanguin antérograde est préservé grâce à l’arcade palmaire superficielle, minimisant ainsi le risque d’ischémie de la main, de thrombose et d’occlusion étendue de l’artère radiale à l’avant-bras(5). La voie radiale distale est plus confortable pour le patient, qui ne doit pas rester en supination forcée pendant l’intervention coronaire et peut mobiliser et utiliser librement son poignet après l’intervention (figure 3). Figure 3. Utilisation libre du poignet et de la main après l’intervention. Elle permet de préserver l’artère radiale pour une utilisation ultérieure (cathétérisme, confection d’un shunt artério-veineux, prélèvement pour un pontage coronaire). Elle ne nécessite qu’une courte compression, ce qui facilite l’angioplastie ambulatoire. Il n’y a pas de stase veineuse pendant la compression du fait de l’absence de compression de grosses veines de l’avant-bras(4). La voie gauche présente des avantages spécifiques supplémentaires : – plus grand confort pour le patient droitier qui pourra se servir ensuite librement de sa main droite ; – avantages pour l’opérateur (trajet moins tortueux, facilité d’opacification de l’artère mammaire interne gauche ; – facilité de manipulation des cathéters conçus initialement pour la voie fémorale ; – main gauche du patient confortablement placée paume vers le sol sur l’aine droite ou la partie inférieure de l’abdomen du patient ; – ponction faisable du côté droit du patient, même chez l’obèse ; – faible irradiation de l’opérateur, qui travaille au niveau du genou droit du patient et n’a pas besoin de se pencher(6) [figure 4]). Figure 4. Position confortable de la main gauche sur l’aine droite du patient. Considérations techniques La main n’est pas immobilisée en supination forcée mais placée confortablement en légère supination avec le pouce en flexion. L’anesthésie locale peut nécessiter plus de xylocaïne que la voie radiale traditionnelle, en la faisant pénétrer dans les tissus par massage. Il ne faut ponctionner que la paroi antérieure de l’artère : c’est pourquoi on doit utiliser une aiguille nue avec un guide en acier inoxydable à extrémité flexible (et non un ensemble trocart-cathéter). L’angle avec la peau doit être de 30 à 45°. L’aiguille et le guide doivent être manipulés avec beaucoup de douceur. La peau étant plus épaisse au dos de la main qu’à la face palmaire du poignet, il est préférable de réaliser une petite incision cutanée autour du guide avant d’introduire l’ensemble dilatateur-introducteur(6). À ce niveau, le diamètre de l’artère radiale est légèrement plus petit qu’à l’avant-bras (diamètre moyen de 2,4 versus 2,7 mm)(5). Il permet habituellement l’utilisation d’introducteurs 6 French (figure 5). Dans certains cas, des systèmes sans introducteurs (sheathless) doivent être utilisés. Le reste de la procédure est identique à celui de la voie radiale traditionnelle. L’hémostase peut être réalisée avec les mêmes dispositifs que la voie radiale standard, mais nous préférons la simple compression manuelle avec un « boudin » de compresses qui pourra être retiré après 2 heures. Figure 5. Introducteur artériel 6 French, voie radiale distale au dos de la main. Taux d’occlusion post-cathétérisme Dans la série de Kaledin(5), le taux d’occlusion de l’artère radiale ponctionnée à la main est de 2,2 %, ce qui est significativement plus faible que le taux d’occlusion de l’artère radiale à l’avant-bras par voie radiale traditionnelle (4,2 %). Fait important, l’occlusion est le plus souvent distale, avec conservation d’un flux sanguin normal dans l’artère radiale à l’avant-bras (1,8 %). Dans 0,3 % des cas seulement, la radiale est occluse à la fois à l’avant-bras et en distalité ; dans 0,1 % des cas, la radiale est occluse à l’avant-bras sans occlusion distale. Ainsi, avec 0,4 % seulement d’occlusion de l’artère radiale à l’avant-bras, le taux d’occlusion après cathétérisme par voie radiale distale est 10 fois plus faible que celui de la voie radiale traditionnelle. Quand la voie radiale très distale au dos de la main est utilisée, aucune occlusion n’a été observée, aussi bien dans la série de Babunashvili que dans celle de Kaledin. Cela reste à confirmer sur de plus grandes séries. Limites • Le diamètre plus faible d’environ 0,3 mm que la voie radiale traditionnelle pourrait être une limite pour certaines interventions coronaires complexes. • La voie d’abord étant quelques centimètres plus distale, les cathéters standards peuvent être trop courts chez certains patients de grande taille. • Certains dispositifs hémostatiques par compression au poignet peuvent être trop petits pour l’utilisation au niveau de la main. En pratique La voie radiale distale est une voie fiable, sûre, efficace et confortable et apparaît adaptée aux mêmes types d’interventions coronaires percutanées que la voie radiale traditionnelle. Elle semble entraîner moins de complications locales, en particulier d’occlusion artérielle que la voie radiale traditionnelle. Plus de données sont nécessaires pour préciser sa place en pratique clinique quotidienne. Cette progression de la voie d’abord de la partie toute proximale à la partie toute distale de l’artère radiale avait été initiée et conceptualisée par son inventeur, Lucien Campeau(7). C’est donc d’une certaine manière l’aboutissement de sa vision.

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