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Vasculaire

16 mar 2018

Aspirine et thromboses veineuses

Nadia ROSENCHER, Anesthésiste-réanimateur, Hôpital Cochin, Paris

Si la place de l’aspirine dans la pathologie artérielle a fait largement ses preuves, il n’en est pas de même en pathologie thromboembolique veineuse : est discutée ici la place de l’aspirine en prophylaxie dans des cas très particuliers.

Données expérimentales et rôle de l’aspirine (hypothèses) La thrombogenèse veineuse se fait probablement dans les poches de valvules veineuses, où la stase veineuse est maximale. Elle nécessite la génération de thrombine initiée par le facteur tissulaire (monocytaire – endothélium modifié par l’inflammation(1)). Les neutrophiles meurent en lançant des pièges : les NETs (Neutrophil Extracellular Traps) participant à l’activité antibactéricienne des neutrophiles, mais qui pourraient aussi participer à l’initiation de la coagulation. • L’aspirine diminue la génération de thrombine en agissant sur l’expression du facteur tissulaire sur les monocytes conduisant à une atteinte de la prothrombinase et/ou en acétylant la prothrombine ou certains composants de la membrane plaquettaire. Cependant, in vivo, les faibles doses d’aspirine n’ont pas permis de mettre en évidence cette acétylation(2,3). En fait, conclut Patrono l’effet protecteur de l’aspirine à faible dose contre la TEV pourrait bien refléter un rôle important de l’amplification (médiation par TXA2) de l’activation plaquettaire et de l’agrégation dans les cas de TEV, plutôt que des mécanismes d’action non-COXdépendants(2). • L’aspirine pourrait diminuer l’émission de NETs par les neutrophiles car les plaquettes interagissent avec elles(4,5). Cependant cet effet de l’aspirine ne survient qu’avec des doses 100 fois supérieures aux doses utilisées habituellement comme antithrombotique. • Des doses faibles d’aspirine pourraient modifier la taille des filaments de fibrine, comme observé avec les anticoagulants oraux (AOD). • L’aspirine pourrait altérer l’acétylation du fibrinogène et faciliterait la fibrinolyse(3), controversé pour la même raison de dose-concentration atteinte que ci-dessus. Aspirine en traitement (d’une thrombose constituée) Aucune étude en traitement des TVP et EP (ETE) : traitement non recommandé. Plusieurs études pour éviter les récurrences des TVP après un traitement initial de 3 à 6 mois par AVK : – versus placebo : deux études randomisées comparent aspirine vs placebo WAFARSA(6) et ASPIRE(7) publiées toutes les deux dans le NEJM en juin 2012. WAFARSA est positive et l’aspirine réduit la récurrence des TVP de 6,6 % versus 11,2 % pendant qu’ASPIRE est négative et ne trouve pas de bénéfice à l’aspirine (14 % versus 18 %). Il est difficile d’expliquer ces résultats contradictoires de deux études randomisées de même méthodologie ; – versus AOD : étude Einstein Choice(8) : comparaison de 3 groupes rivaroxaban 10 mg et 20 mg à l’aspirine. Le rivaroxaban est significativement supérieur à l’aspirine (1,2 % versus 4,4 %) et pas de différence sur les saignements. Ainsi, l’aspirine en curatif n’est pas recommandée et il n’y a pas de diminution du saignement comparativement aux AOD beaucoup plus efficaces pour éviter les récurrences. Aspirine en prophylaxie • L’ACCP (Chest 2012(9)) et les recommandations de l’ESA en 2017(10) positionnent l’aspirine au même niveau que les AOD pour la prévention en chirurgie prothétique de hanche, de genou et du col du fémur. Ces recommandations sont surtout fondées sur l’étude PEP avec un grand effectif en chirurgie orthopédique (17 000) qui conclut à un bénéfice de réduction des TVP par l’aspirine de 28 % versus placebo(11). Cette étude est très contestée pour beaucoup de problèmes méthodologiques dont le changement d’objectif primaire en cours d’étude. Une étude récente POISE 2 montre l’absence d’efficacité (1,1 % versus 1,2 %) chez 10 000 patients randomisés aspirine versus placebo dans la chirurgie non cardiaque(12), mais dans le même papier, après métaanalyse avec l’étude PEP, les auteurs concluent à une possible efficacité de l’aspirine. Les études randomisées sur ce sujet ont toutes commencé la prophylaxie par une HBPM puis, seulement après la sortie, ont comparé 2 groupes aspirine vs HBPM. Elles montrent une efficacité et une tolérance équivalente sauf celle d’Anderson qui montre une diminution des saignements majeurs en faveur du groupe aspirine(13). Une étude EPCAT II, menée aussi par D. Anderson, a commencé par rivaroxaban 10 mg pendant 7 jours, puis a comparé aspirine et rivaroxaban. On ne note pas de différence d’efficacité, mais surtout le rivaroxaban ne fait pas plus saigner que l’aspirine. Cependant cette étude n’est publiée que sous forme d’abstract (ISTH 2017). Une métaanalyse (24 930 patients) de la Cochrane(14) étudie les ETE symptomatiques et seulement symptomatiques, après 14 jours de prophylaxie dans les prothèses de hanche et de genoux (pas de fracture du col du fémur) et conclut que la prophylaxie prolongée, suggérée sur des études de faible évidence, ne montre aucun bénéfice sur les événements symptomatiques versus placebo pour les héparines et les AVK. Seuls les AOD, en prophylaxie prolongée, comparés à un placebo, diminuent les TVP symptomatiques. En pratique En prophylaxie, les recommandations se sont surtout fondées sur tous les ETE, symptomatiques et non symptomatiques. Si on ne prend en compte que les événements symptomatiques, il est plus difficile de faire les mêmes recommandations. De toute évidence, l’aspirine est beaucoup moins efficace que les anticoagulants injectables (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs (AOD) sur le traitement et la prévention des thromboses veineuses, mais son risque hémorragique induit serait plus faible en postopératoire immédiat et elle pourrait donc être utilisée dans les procédures de réhabilitation rapide (RRAC) où le risque thrombotique paraît moindre. Merci au Pr Thomas Lecompte qui a revu le premier chapitre de cet article.

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