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Risque

02 fév 2018

Lipides : les faits majeurs récents et les nouvelles questions

François DIEVART, clinique Villette, Dunkerque

Au terme de ce premier dossier concernant les données récentes acquises dans la prise en charge des dyslipidémies, il y a de nouveaux faits qui posent de nouvelles questions tout à la fois scientifiques et de pratique clinique.

Faits majeurs nouveaux ou établis   Le fait majeur est qu’il n’y a maintenant plus de données contradictoires avec l’hypothèse lipidique : la réduction du risque d’événements CV majeurs est directement proportionnelle à la réduction absolue du LDL-cholestérol et la réduction du LDL-C en elle-même n’est pas associée à un risque majeur particulier. À ceci, quelques éléments complémentaires doivent être associés : – un bénéfice clinique net sera enregistré en utilisant un hypolipémiant si le traitement utilisé n’a pas d’effets indésirables majeurs ; – le bénéfice clinique sera d’autant plus important en valeur relative que la baisse absolue du LDL-C sera importante et celle-ci dépend et de la puissance à baisser le LDL-C du traitement utilisé et de la valeur initiale du LDL-C ; – le bénéfice clinique augmente avec la durée d’abaissement du LDL-C. Le deuxième fait majeur est qu’un bénéfice clinique continue d’être observé même en atteignant des niveaux extrêmement bas de LDL-C, notamment inférieur à 0,30, voire 0,20 g/L. À ceci, quelques éléments complémentaires doivent être associés : – plus le LDL-C obtenu sera bas, plus le nombre de patients à traiter pour obtenir un bénéfice sera important et plus l’utilité du traitement sera discutable ; – plus le LDL-C de base est bas, plus il sera difficile de mettre en évidence un bénéfice clinique dans un essai thérapeutique contrôlé évaluant un hypolipémiant, sauf à y enrôler plusieurs dizaines de milliers de patients. Le troisième fait majeur est que les statines ne sont plus la seule classe thérapeutique à avoir démontré apporter un bénéfice clinique dans la prise en charge des dyslipidémies, il y a maintenant aussi l’ézétimibe et au moins un anti-PCSK9, l’évolocumab. À ceci, quelques éléments complémentaires doivent être associés : – dans les circonstances cliniques où il a été évalué, le bénéfice de l’ézétimibe est apparu marginal, d’une part, parce qu’il a un effet peu ample de réduction du LDL-C (entre 15 et 20 % de réduction relative) et, d’autre part, parce que le LDL-C de base des patients de son étude pivot était bas, mais cette étude pivot a démontré que ce traitement est efficace (confortant l’hypothèse lipidique) et sans risque particulier, permettant d’envisager une extension de ces bénéfices cliniques de façon plus nette aux patients ayant des taux de LDL-C plus élevés que celui des patients de son étude pivot ; – dans les circonstances cliniques où il a été évalué, le bénéfice de l’évolocumab est apparu modeste, sans réduction notamment de la mortalité totale. Mais cela est probablement dû, d’une part, au taux de LDL-C de base des patients qui était bas et, d’autre part, potentiellement à la faible durée de l’étude pivot dans laquelle il a été évalué. Mais cette molécule procure une baisse très ample du LDL-C, et par ailleurs l’étude pivot a démontré qu’elle est sans risque particulier, permettant d’envisager une extension de ces bénéfices cliniques de façon plus nette aux patients ayant des taux de LDL-C plus élevés que celui des patients de son étude pivot. Toutefois, ce traitement a un coût très élevé qui pose un problème important aux services de santé et qui pourrait limiter fortement ses modalités d’utilisation en pratique clinique. Quatrième fait majeur, plus le HDL- cholestérol est élevé, plus le risque de décéder d’une maladie CV, d’un cancer ou d’une autre cause augmente, et donc le HDL-C ne doit plus être considéré comme un « bon cholestérol ». À ceci, quelques éléments complémentaires doivent être associés : – un HDL-C bas reste un marqueur majeur du risque coronaire, mais aussi du risque de décès par cancer ou autre cause qu’un cancer ou une maladie coronaire ; – les grilles d’évaluation du risque prenant en compte le HDL-C sont sûrement fausses concernant les patients ayant un HDL-C élevé et sous-évaluent leur risque coronaire.   Les nouvelles questions   Ces faits nouveaux et récents conduisent à de nouvelles questions qui seront difficiles à trancher et qui ne reposeront que sur des arbitrages entre différentes logiques de la part des administrations et des experts des sociétés savantes proposant des recommandations de pratique : logique économique, logique de promotion de l’innovation, logique d’amélioration de l’état de santé, logique scientifique, etc. C’est en établissant des priorités parmi ces logiques que seront potentiellement tranchées les questions suivantes : • Que faire des seuils et des cibles d’intervention concernant le LDL-C ? Les baisser plus encore voire les abandonner ? • Ne faut-il pas traiter uniquement en fonction du risque CV ? Et alors, jusqu’à la valeur la plus basse possible de LDL ? Et en associant combien de traitements ? Et avec quel outil évaluer le risque CV ? • Comment prendre en compte les valeurs et croyances d’un patient ? Faut-il traiter en fonction d’une diminution des événements ou uniquement de la mortalité totale ? Faut-il batailler quotidiennement avec lui pour lui faire comprendre le caractère non scientifique de la controverse médiatique qui persiste ? Faut-il tenter raisonnablement de l’informer et respecter son avis quel qu’il soit ? • Si l’on décide de traiter jusqu’à des valeurs très basses de LDLC et/ou d’associer de multiples traitements hypolipémiants, quel sera le coût pour la solidarité nationale ? En d’autres termes, quel coût les administrateurs en charge de la solidarité nationale et les hommes et femmes politiques sont-ils prêts à consentir, et à quelles conditions, pour satisfaire une logique d’innovation ?   En pratique   Premier fait majeur : en 2018, il n’y a plus de données contradictoires avec l’hypothèse lipidique : la réduction du risque d’événements CV majeurs est directement proportionnelle à la réduction absolue du LDL-C. Deuxième fait majeur : un bénéfice clinique continue d’être observé même en atteignant des niveaux extrêmement bas de LDL-C, notamment inférieur à 0,30 g/L, voire 0,20 g/L. Troisième fait majeur : les statines ne sont plus la seule classe thérapeutique à avoir démontrer apporter un bénéfice clinique, il y a aussi l’ézétimibe et l’évolocumab. Quatrième fait majeur : plus le HDL-C est élevé, plus le risque de décéder d’une maladie CV, d’un cancer ou d’une autre cause augmente. Le HDL-C ne doit plus être considéré comme un « bon cholestérol ».

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