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Vasculaire

15 déc 2017

Traitement endovasculaire de l’AOMI pour tous les stades et à tous les patients ?

Jonathan SOBOCINSKI et coll.*, Service de chirurgie vasculaire CHU de Lille

CNCF

Au stade d’ischémie d’effort, la réadaptation vasculaire, et le traitement médical en général, est la règle. Dans le cadre de l’ischémie critique chronique, l’enjeu est le sauvetage de membre et une revascularisation rapide s’impose. Si les résultats de la revascularisation chirurgicale ouverte restent supérieurs au traitement endovasculaire sur la durée ; la fragilité du terrain pour certains patients et le souhait d’une prise en charge et d’une réautonomisation rapide après revascularisation font discuter l’alternative endovasculaire. Les dernières avancées technologiques en font une technique valable avec le développement d’outils spécifiquement dédiés à ce type de procédures.

Des améliorations sur les ballons et les stents ont été proposées ; qu’ils soient à libération de médicament ou non. Des techniques comme le SAFARI ou la boucle plantaire, avec ponction rétrograde des artères jambières pour le traitement de l’artère fémorale superficielle ou des artères jambières, sont désormais courantes. Les récents résultats de la littérature même en cas de lésions complexes sont encourageants et participeront à la diffusion légitime de ces techniques pour les patients le nécessitant après une sélection minutieuse. La revascularisation des patients athéromateux ne doit s’envisager en principe que dans le cadre d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) décompensée selon la classification de Rutherford ou de Leriche-Fontaine. Le pronostic du membre inférieur est en jeu en cas d’ischémie critique chronique et un geste de revascularisation s’impose. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et l’optimisation du traitement médicamenteux sont indispensables quelle que soit la symptomatologie du patient. Pour le claudicant, elle s’associe à un programme de réadaptation à la marche en premier lieu(1). Les techniques et la stratégie de revascularisation ont largement évolué ces dernières années. La chirurgie ouverte (pontage et endartériectomie) n’est plus la seule technique de revascularisation valable avec l’évolution des techniques et des outils endovasculaires. Cette tendance semble se dégager dans la littérature même si les preuves cliniques restent parfois encore fragiles sur certains segments artériels ou en cas de lésions complexes, car l’homogénéité des cohortes colligées est difficile à obtenir. Il ne faut toutefois pas sous-estimer que l’amélioration de la performance du traitement endovasculaire requiert une bonne connaissance du matériel disponible sur le marché dédié à ces revascularisations. Stratégie et choix de revascularisation En cas d’indication à une revascularisation, deux techniques peuvent être discutées : la chirurgie ouverte et le traitement endovasculaire. Des techniques hybrides de revascularisation associant un geste chirurgical ouvert et une revascularisation endovasculaire peuvent être également envisagées ; ce traitement est particulièrement appliqué en cas de lésions iliaques ou aortiques s’étendant au trépied fémoral. Depuis le début des années 2000, l’orientation vers l’une ou l’autre des techniques s’appuyait sur la classification morphologique des TASC qui reflétait prétendument la complexité des lésions à traiter(2) ; plus la lésion était longue et serrée, plus la revascularisation chirurgicale ouverte était à privilégier. Cette classification ne prend pas véritablement en compte le caractère pluri-étagé des lésions (iliaques et fémoropoplitées ou jambières par exemple) et n’évalue pas l’aspect de la lésion et son risque de non-franchissement par la technique endovasculaire. Il n’est plus fait mention dans les dernières recommandations de l’ESC/ESVS de la nécessité de se rapporter à cette classification des TASC dans le choix de la technique de revascularisation des artères à destinée des membres inférieurs(3). Trois éléments importants orienteront ainsi le choix de la stratégie de revascularisation : – les caractéristiques de la lésion artérielle ; – les caractéristiques se rapportant au patient incluant son état physiologique, la présence d’un greffon autologue utilisable lors des revascularisations poplitées et jambières et le souhait du patient ; – et enfin l’expérience de l’opérateur. Dispositifs endovasculaires disponibles en 2017 : indications et résultats selon le segment artériel traité La chirurgie ouverte reste pour chaque étage artériel le « gold » standard avec des résultats plus consistants sur le long terme. Il faut reconnaître que ce paradigme est en train d’évoluer, grâce aux outils à disposition et également lié à la volonté des patients de bénéficier de traite ment moins invasif. À l’étage aorto-iliaque Les recanalisations complexes avec implantation longue de stents couverts (endopontages) affichent d’excellents résultats à 5 ans avec 75 % de perméabilité primaire et un très faible taux de complications(4). Les résultats des stents couverts semblent supérieurs aux stents nus et à l’angioplastie seule(5). La limite de ces reconstructions endovasculaires de carrefour aorto-iliaque est l’extension des lésions à l’étage fémoral commun qui peut nécessiter un traitement hybride avec une thrombo-endartériectomie associée et/ou en cas d’extension au niveau de l’origine des artères rénales qui peut orienter plutôt une revascularisation ouverte (figure 1). Dans ce dernier cas, certains auteurs proposent la réalisation de cheminée qui ne peut être seulement retenue que pour des patients formellement récusés pour une chirurgie ouverte. Il est à noter qu’à cet étage, le phénomène de resténose ne semble pas être une complication de premier ordre et qu’à ce titre l’utilisation des dispositifs enduits de médicaments actuels n’ait pas d’intérêt. Figure 1. Patient présentant une ischémie critique chronique – occlusion artères iliaques externes et fémorales communes bilatérales (A). Résultats après thrombo-endartériectomie fémorale bilatérale et recanalisation-stenting iliaque bilatérale (B). À l’étage fémoro-poplité Le seul grand essai prospectif randomisé comparant chirurgie ouverte et traitement endovasculaire date de plus de 10 ans(6). Cette étude n’a pas permis de dégager clairement la supériorité d’une stratégie par rapport à l’autre pour des patients présentant un greffon veineux de qualité. Un nouvel essai randomisé prospectif (BASIL-2) est en cours, mais les premiers résultats ne devraient pas être publiés avant 2018. Concernant le choix du matériel utilisé dans les revascularisations endovasculaires, ont été évalués à cet étage : les stents nus, stents couverts, stents actifs aux dérivés de limus et de paclitaxel, ainsi que les ballons actifs au paclitaxel. Il a été démontré que la perméabilité est corrélée à la longueur de la lésion traitée(7) (figure 2). Figure 2. Perméabilité à 1 an des revascularisations endovasculaires selon la taille moyenne de la lésion et le dispositif utilisé (d’après Schneider P, JVS 2017). Dans cette récente revue de littérature, il semblerait qu’un bénéfice soit constaté lors de l’utilisation de ballons actifs associés en cas de dissection traumatique à l’implantation d’un stent nu(8,9). Dans le même esprit, des plateformes résorbables à élution de médicaments sont en cours d’évaluation(10). Le biais potentiel à l’interprétation de ces résultats est l’obtention, dans ces études évaluant le ballon actif, d’une standardisation de la technique de dilatation pouvant elle-même être à l’origine de l’amélioration de la revascularisation endovasculaire. À l’étage sous-poplité Enfin, la revascularisation de la poplitée sous-articulaire et des artères de jambe ne s’envisage qu’en cas d’ischémie critique. Il n’est pas recommandé d’avoir recours à l’implantation systématique de stents dans les artères de jambes(11). L’utilisation de stent actif à cet étage pourrait avoir un avantage comparativement aux stents nus, ou même à l’angioplastie seule(12). L’utilisation de ballon à élution de médicaments n’a par ailleurs pas confirmé son intérêt(13). Il est à noter que diverses techniques de franchissement de lésions occlusives peuvent être proposées : depuis la recanalisation sous-intimale de Bolia à la technique SAFARI (associant une double ponction fémorale et rétrograde jambière/poplitée) ou encore par une boucle plantaire. Malgré la diffusion de ces techniques, un échec de franchissement des lésions artérielles chroniques est répertorié dans environ 10 % des cas. En cas de traitement endovasculaire, la présence de calcifications expose le patient à un risque élevé d’emboles distaux, d’échec d’angioplastie ou d’implantation de stent. Le recours à un cathéter d’athérectomie associé ou non à un système de récupération des emboles pourraient ici avoir un intérêt. La présence de calcifications importantes longues, diffuses et occlusives peuvent aussi décourager une revascularisation endovasculaire et orienter d’emblée vers une chirurgie ouverte. En pratique La chirurgie ouverte est toujours envisagée pour les lésions occlusives longues et complexes, mais la place des revascularisations endovasculaires peut aujourd’hui être évoqué en première intention. Il est indispensable d’avoir accès et de maîtriser les deux techniques pour proposer la stratégie qui apporterait le maximum de bénéfice au patient. Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article.

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