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Cardiologie interventionnelle

15 déc 2017

Revascularisation du patient pluritronculaire

Pierre AUBRY, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris ; Centre hospitalier de Gonesse

CNCF

Le patient pluritronculaire est défini pour une atteinte significative athéromateused’au moins deux troncs coronaires principaux (artère IVA, artère circonflexe et artère coronaire droite). Une atteinte du tronc commun peut y être associée. Cette classification relativement ancienne est conservée car utilisée par les recommandations européennes sur la revascularisation du patient coronarien stable. Une lésion significative est définie par un rétrécissement angiographique > 50 % associée à une ischémie documentée ou à une FFR < 0,80 si le rétrécissement angiographique est < 90 %. La coronarographie est donc suffisante pour décider d’une stratégie thérapeutique en cas de lésion très serrée ≥ 90 %, pas forcément la plus fréquente avec une lumière résiduelle à la limite de la visibilité (figure 1).

Figure 1. Sténose de l’IVA de l’ordre de 90 %. Quelle technique ? Nous disposons aujourd’hui d’un outil intéressant pour faciliter une stratégie thérapeutique chez certains patients pluritronculaires lorsqu’une recherche d’ischémie myocardique n’a pas pu être réalisée. Il s’agit du guide-pression, utilisable au cours de l’exploration angiographique, mesurant la FFR. Cette dernière permet de reclasser certains patients en termes d’atteinte coronaire. Cette mesure est actuellement invasive, prolongeant un peu le temps de procédure et exposant à un faible sur-risque en cas d’analyse de plusieurs vaisseaux. Une évaluation est en cours pour mesurer la FFR de manière non invasive à partir des images d’un scanner coronaire de bonne qualité (figure 2). Figure 2. Évaluation de lésions coronaires par FFR à partir d’un scanner coronaire. Les patients pluritronculaires naïfs de tout traitement et ne nécessitant pas de revascularisation sont rares. La discussion tourne habituellement autour de la technique de revascularisation soit percutanée, soit chirurgicale avec des recommandations actuelles qui reconnaissent la supériorité de cette dernière en cas de diabète ou de complexité importante des lésions à dilater, définie usuellement par un score SYNTAX > 22. En analysant les données de l’OCDE et du GACI, la France se situe dans la moyenne européenne en termes de procédures (chirurgicales ou interventionnelles) de revascularisation (environ 250 pour 100 000 habitants par an). Mais la France figure parmi les pays avec un taux de chirurgie coronaire particulièrement bas (30 pour 100 000 habitants par an versus 55 aux Pays-Bas ou 70 en Allemagne) (figure 3). Nous ne disposons pas de statistiques exhaustives françaises mais on estime le nombre annuel de patients bénéficiant d’une revascularisation myocardique à environ 20 000 et de patients bénéficiant d’une revascularisation percutanée à environ 110 000. Le nombre de procédures interventionnelles est plus important, proche de 170 000, avec les patients pluritronculaires nécessitant généralement plusieurs procédures. Figure 3. Nombre d’interventions chirurgicales coronaires pour 100 000 habitants (Health at a glance 2015 OEDC publishing). La revascularisation du patient pluritronculaire est plus souvent complète par la chirurgie (70 % des cas) que par l’angioplastie (50 % des cas). En cas de revascularisation percutanée, les occlusions coronaires chroniques peuvent être non abordées (absence de viabilité) ou abordées sans succès. Le taux de ce dernier a considérablement augmenté (> 80 %) grâce aux progrès techniques et à l’expérience des opérateurs. Une revascularisation complète est associée à un meilleur pronostic (figure 4). Figure 4. Différence de mortalité observée selon une revascularisation complète (CR) ou incomplète (IR) chez près de 90 000 patients traités par angioplastie ou chirurgie (Garcia S et al. J Am Coll Cardiol 2013). Une sous-utilisation de la chirurgie en France Comment expliquer que les recommandations paraissent moins suivies en France avec une sous-utilisation de la chirurgie ? Les caractéristiques des endoprothèses métalliques actives ont évolué ces dernières années permettant une cicatrisation endothéliale rapide, une inflammation moindre, un risque de thrombose très bas et une prolifération néo-intimale limitée. Avec cette impression réelle d’avoir moins d’événements graves dans les mois suivant une revascularisation percutanée, comme montré dans l’étude SYNTAX II publiée récemment (tableau), les cardiologues interventionnels ont tendance à anticiper une éventuelle modification prochaine des recommandations en leur faveur. Rappelons cependant que les différences de mortalité apparaissent généralement après 5 ans de suivi lorsque l’angioplastie est comparée à la chirurgie. Les chirurgiens répliquent à juste titre que les non-indications anatomiques de revascularisation sont rares car les pontages n’ont besoin que de quelques millimètres de lumière artérielle saine. La chirurgie peut-elle encore faire des progrès ? Les complications péri-opératoires, frein psychologique évident pour le futur opéré et son entourage, ont diminué mais persistent. La revascularisation toute artérielle, assez mollement recommandée par les sociétés savantes, est loin d’être systématique. Les études montrent généralement que le pontage artériel de l’artère IVA reste l’élément pronostique déterminant. Des techniques en fait complémentaires Même si l’angioplastie et la chirurgie vont continuer à être comparées de manière contrôlée et randomisée (FAME 3 est une étude en cours comparant chez 1 500 patients pluritronculaires la chirurgie à l’angioplastie guidée par la FFR et utilisant des stents actifs de dernière génération), certains patients seront orientés plutôt vers une technique indépendamment des critères recommandés de sélection. Il faut retenir que les deux techniques peuvent être complémentaires plutôt que concurrentes. Pourquoi ne pas associer le meilleur de chacune chez un même patient, comme le pontage artériel mammaire de l’artère IVA et la dilatation des autres vaisseaux avec des stents à faible risque de resténose ou de thrombose ? Ce type de revascularisation hybride programmée est rarement proposé en cas de lésions de novo pour de multiples raisons (habitudes, anatomie non favorable, chronologie des procédures). La chirurgie coronaire sans sternotomie et à cœur battant avec une revascularisation limitée à l’artère IVA, technique chirurgicale encore peu diffusée, serait probablement la bonne option en association décalée avec le geste interventionnel. Par contre, la revascularisation hybride non programmée est très utilisée comme en cas d’évolution athéromateuse sur des artères non pontées, de maladie du greffon (très rare sur les conduits artériels) ou de resténoses itératives. N’oublions pas que le traitement médical et le contrôle des facteurs de risque joueront un rôle important en termes de morbimortalité une fois la revascularisation réalisée, indépendamment de la technique choisie. Une mauvaise adhérence thérapeutique comporte probablement plus de risques en cas de revascularisation percutanée. Pour les syndromes coronariens aigus, l’angioplastie de l’artère coupable est le traitement de choix dans la majorité des cas. De plus, certaines recommandations incitent à revasculariser, généralement par voie percutanée, les autres lésions considérées significatives. Cette stratégie peut conduire de manière trop simpliste à classer un patient pluritronculaire en patient monotronculaire ou même à terme en patient indemne de lésion significative. Gardons à l’esprit que c’est la charge athéromateuse initiale qui est corrélée au pronostic, comme le montre d’une autre manière la relation entre le score calcique et le risque d’événement cardiaque grave. En pratique Les cardiologues interventionnels ne doivent pas être contrits par la décision d’un staff médico-chirurgical orientant vers une revascularisation chirurgicale. Cette dernière, avec un pontage artériel sur l’artère IVA, va augmenter l’espérance de vie des patients opérés, laissant la possibilité (non souhaitée bien entendu) d’une évolution de la maladie athéromateuse prise en charge de manière percutanée des années plus tard. L’angioplastie coronaire fête cette année ses 40 ans, mais la chirurgie coronaire a encore de belles années devant elle.

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