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Risque

15 oct 2017

L’ESC à Barcelone : risque cardiovasculaire, infarctus, anticoagulants…

Yves COTTIN et coll.*, CHU de Dijon

Cette session de l’ESC 2017 à Barcelone est l’une des plus riches en termes de mises au point, d’actualités mais également de grandes études dans le domaine de la coronaropathie de ces dix dernières années. Ainsi, de nombreux travaux issus des registres ont souligné l’amélioration pronostique de l’infarctus de myocarde ces 20 dernières années, soulignant l’intérêt des travaux portant sur la cardiopathie ischémique stable (CIS).

Réduction de la mortalité de l’infarctus du myocarde en 20 ans   Dans le cadre du programme FAST-MI, les résultats de ce registre de 20 ans d’existence ont été présentés par N. Danchin et publiés en parallèle dans Circulation. Ainsi entre 1995 et 2015, une cohorte de 14 423 patients (STEMI ou NSTEMI), a permis de mettre en évidence une diminution considérable de la mortalité à 6 mois, passant pour les STEMI de 17,2 % à 5,3 % et pour les NSTEMI de 17,2 % à 6,3 % (figures 1 et 2). Figure 1. Mortalité à 6 mois. Figure 2. Mortalité brute et standardisée à 6 mois. Cette amélioration s’explique par l’augmentation des procédures interventionnelles, mais surtout par l’optimisation des traitements recommandés en prévention secondaire. Chez les patients présentant un STEMI, la mortalité a continué à diminuer après 2010, pour atteindre un seuil historique en 2015 ; par contre pour les NSTEMI, malgré les récents changements en termes de stratégie antithrombotique à la phase aiguë, la mortalité reste stable entre 2010 et 2015. Néanmoins, un suivi prolongé déterminera si l’amélioration de la survie persistera pour les 2 types de patients. Des résultats comparables sont obtenus en Suisse sur une cohorte de 51 725 patients inclus dans 83 centres avec une réduction de la mortalité hospitalière pour les STEMI entre 1997 et 2016 pour les femmes de 18,3 % à 6,9 % et de 9,8 % à 5,5 % pour les hommes (figure 3). Les auteurs montrent que la mortalité hospitalière reste toujours plus élevée chez les femmes, mais ajustée à l’âge, celle-ci tend à diminuer de façon plus importante. Figure 3. Évolution de la mortalité hospitalière selon le sexe. De nouveaux algorithmes et les nouvelles prises en charge des syndromes coronariens aigus   La Société européenne de cardiologie a proposé un algorithme rapide l’« ESC 0/1-Hour » pour la prise en charge des douleurs thoraciques sans anomalie électrique basée sur la troponine ultra-sensible évaluée à l’admission et à 1 heure. Durant ce congrès, la validation de la performance diagnostique a été présentée à partir des données de deux études prospectives (APACE et BACC) incluant 4 350 patients non sélectionnés, présentant des symptômes suggérant un SCA au sein de 14 centres dans 6 pays européens et dont le diagnostic final était validé et centralisé par deux cardiologues indépendants. Cette approche simple a permis une sortie précoce de 57 % des patients de la cohorte avec une valeur prédictive négative de 99,8 %, et dans le même temps une hospitalisation immédiate de 18 % des patients avec une valeur prédictive positive de 75 %. Ainsi, pour les auteurs, c’est seulement 25 % des patients qui nécessitent des explorations complémentaires avant de pouvoir poser le diagnostic de NSTEMI (figure 4). Figure 4. Algorithme décisionnel 1re heure. La prise en charge de l’infarctus Elle est de mieux en mieux codifiée mais ces grands congrès sont toujours l’occasion d’études originales, comme l’étude DETOX pour DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction, qui est la première à avoir évalué l’impact d’une oxygénation systématique chez des patients suédois présentant un SCA de moins de 6 heures. L’étude a inclus 6 229 patients avec une saturation en oxygène supérieure à 90 % à la prise en charge et randomisés en 2 groupes : 1/ oxygène à un débit de 6 l/min pendant 6-12 heures versus 2/ absence d’oxygénothérapie. Pour le critère de jugement principal, qui était la mortalité toutes causes à un an, aucune différence significative n’est mise en évidence entre les deux groupes (figure 5), mais également sur les critères secondaires comme la mortalité hospitalière, les réinfarctus, l’insuffisance cardiaque ou la taille de l’infarctus. Figure 5. Étude DETOX. La durée de la bithérapie antiagrégante Elle fait s’animer tous les congrès de cardiologie depuis de nombreuses années et la Société européenne de cardiologie a donc publié de nouvelles recommandations concernant cette stratégie. Ces dernières proposent en classe IIb une analyse du risque hémorragique selon deux situations : 1/ au moment de l’angioplastie (PRECISE-DAPT Score) ou 2/ au 12e mois chez les patients ayant toléré la bithérapie sur cette période (DAPTscore) (figure 6). Les auteurs précisent surtout les seuils de décision du risque hémorragique respectivement 25 et 2 (figure 6). Les nouveaux algorithmes ne prennent plus en compte le type de stent mais seulement l’indication (cardiopathie ischémique stable ou SCA) et le risque hémorragique, pour proposer une durée optimale de double antiagrégation plaquettaire. Mais il faut surtout souligner que la version pour « android » de l’ESC permet une approche personnalisée rapide (figures 7 et 8). Une question fréquente de nos collègues est l’arrêt des inhibiteurs du récepteur P2Y12 en cas de chirurgie à haut risque hémorragique, et dans cette version les situations sont clairement précisées en une seule diapositive (figure 9). Figure 6. Scores de risque pour décider de la durée du double traitement AAP (DAPT). Figure 7. Algorithme pour le DAPT chez les patients traités par PCI. Figure 8. Durée du DAPT chez les patients traités par PCI. Figure 9. Suspension minimale et tableaux de réintroduction du DAPT chez les patients candidats à une chirurgie élective. L’insuffisance cardiaque Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (MRA), spironolactone et éplérénone, réduisent la mortalité dans le contexte de l’insuffisance cardiaque (IC) avec une fraction d’éjection réduite(1,2). L’éplérénone a été initiée 3 à 14 jours après infarctus du myocarde avec ou sans élévation du segment ST (STEMI ou NSTEMI) compliqué d’une dysfonction ventriculaire gauche (LV) et une IC est également associée à une réduction de la mortalité(3). Les recommandations ESC 2017 mettent donc en classe I la prescription d’un MRA s’il existe une dysfonction ventriculaire gauche  40 % associée à une symptomatologie d’insuffisance cardiaque et/ou un diabète. Dans le STEMI sans dysfonction ventriculaire gauche, l’intérêt des MRA reste débattu, mais au cours de ce congrès les résultats poolés d’ALBATROSS et REMINBER ont été présentés par le Pr Beygui. L’étude a comparé deux groupes traités, standard versus MRA, avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche non altérée et comparable entre les 2 groupes, 53 ± 9 % versus 53 ± 9 % (p = NS). Ce travail a inclus 2 241 patients et a démontré une réduction de mortalité toutes causes à 6 mois à 0,4 % par rapport à 0,6 % pour le groupe contrôle (HR [IC95%] : 0,23 (0,08-0,67), p = 0,003) et de 0,4 % versus 1,2 % (0,28 [0,09-0,86], p = 0,02) pour la mortalité cardiovasculaire. Les auteurs démontrent également une réduction significative pour le critère combiné associant mortalité toutes causes et arrêts cardiaques ressuscités, à 0,4 % versus 2,0 %, mais ce travail ne met en évidence aucun impact sur les épisodes d’insuffisance cardiaque à 1 an. Par contre, en termes de sécurité, les résultats sont très favorables avec une absence de différence entre les deux groupes pour les insuffisances rénales aiguës ou les kaliémies > 6 mmol/l.   L’étude EARLY-MYO Ce travail issu d’une équipe chinoise part d’un constat simple que l’angioplastie primaire ne peut être proposée dans les délais à l’ensemble des patients présentant un STEMI de moins de 12 heures et qu’une stratégie pharmacologique par thrombolyse (Thr) est une alternative validée. L’essai EARLY-MYO (Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction) est un essai clinique, prospectif, multicentrique, randomisé et de non-infériorité comparant deux stratégies : 1/ une pharmacoinvasive associant demi-dose d’alteplase et angioplastie ; et 2/ angioplastie primaire chez les patients présentant un STEMI 6 heures mais avec un délai prévu pour l’angioplastie > 60 minutes. Le critère principal de jugement était une revascularisation complète épicardique et myocardique après angioplastie définie par un flux TIMI 3, une perfusion myocardique grade 3 et une résolution du segment ST  70 %. Les investigateurs ont également évalué la taille de l’infarctus et la fraction d’éjection du ventricule gauche par une IRM ainsi que les événements cliniques à 30 jours. L’étude a randomisé 344 patients dans 7 centres et mis en évidence pour le critère de jugement principal une non-infériorité et même une supériorité, respectivement 34,2 versus 22,8 % (p non-infériorité < 0,05, p supériorité = 0,022). Les résultats étaient comparables entre les 2 groupes pour la taille des infarctus et la fraction d’éjection ventriculaire gauche, respectivement 23,3 ± 11,3 % versus 25,8 ± 13,7 % (p = NS) et 52,2 ± 11,0 % contre 51,4 ± 12,0 % (p = NS). Aucune différence significative n’a été observée dans le pourcentage de mortalité totale à 30 jours (0,6 vs 1,2 %), réinfarctus (0,6 vs 0,6 %), ou épisodes d’insuffisance cardiaque (13,5 vs 16,2 %). Les auteurs soulignent également une absence de différence entre les 2 groupes pour les hémorragies majeures (0,6 vs 0 %, p = NS) et aucune hémorragie intracrânienne n’a été observée ; par contre, il existe une augmentation significative des hémorragies mineures dans le groupe pharmaco-invasif, 26,9 contre 11,0 % (p < 0,001). Ce travail important est publié dans Circulation, mais bien sûr les résultats devront être confirmés sur une plus large série calibrée pour répondre aux données de morbi-mortalité.   Les anticoagulants oraux directs dans la cardiopathie ischémique stable et au cours de l’angioplastie   Malgré les excellents résultats obtenus en prévention secondaire par les statines, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et l’aspirine chez les patients présentant une cardiopathie ischémique stable (CIS) ou une artériopathie périphérique athéromateuse (PAD), la récurrence d’événements cardiovasculaires majeurs reste de l’ordre 5 % par an. De nombreux travaux anciens avaient mis en évidence que la warfarine seule ou en association à l’aspirine était plus efficace que l’aspirine seule pour la réduction des événements cardiovasculaires dans ces populations avec cependant une augmentation significative des hémorragies sévères et en particulier des hémorragies intracérébrales. De plus, l’étude ATLASACS avait démontré après un SCA chez des patients sans fibrillation atriale, une réduction des événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) mais associée à une augmentation des saignements.   COMPASS C’est dans ce contexte que l’étude COMPASS pour Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulant StrategieS est conduite avec comme hypothèse que le rivaroxaban, un anti-Xa sélectif, en combinaison avec de l’aspirine ou seul, serait plus efficient que l’aspirine seule sur la réduction des ECVM avec un risque acceptable en termes de sécurité chez des patients présentant une atteinte vasculaire athéromateuse stable (CIS ou PAD). Cet essai en double aveugle a inclus 27 395 patients randomisés en 3 groupes : 1/ rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus de l’aspirine 100 mg/j (R+A) ; 2/ rivaroxaban 5 mg deux fois par jour sans aspirine (R) ; 3/ aspirine seule à 100 mg/j. Le critère de jugement principal était un critère combiné incluant : décès cardiovasculaire, AVC et infarctus du myocarde. Il faut souligner que l’étude a été arrêtée devant la supériorité du groupe rivaroxaban + aspirine (R+A) après un suivi moyen de 23 mois. Pour le critère de jugement principal, l’association (R+A) met en évidence une réduction significative de 5,4 versus 4,1 % par rapport à l’aspirine seule (HR [IC95%] : 0,76 [0,66-0,86], p < 0,001) (figure 10 et tableau). Figure 10. Décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral. L’étude COMPASS met en évidence une augmentation significative des hémorragies sévères avec respectivement 3,1 % (R+A), 2,8 % (R) et 1,9 % (A) (p < 0,001) mais aucune différence pour les hémorragies fatales entre les 3 groupes. Le site gastro-intestinal est le premier site d’hémorragie avec respectivement 1,5 % (R+A), 1,0 % (R) et 0,7 % (A) (p < 0,001). Le bénéfice net prédéfini de l’étude était un critère combiné incluant le critère principal de l’étude associé aux hémorragies fatales et une hémorragie symptomatique au niveau d’un organe cible, significativement plus bas dans le bras R+A par rapport à l’aspirine seule, 4,7 versus 5,5 % (HR [IC95%] : 0,80 [0,70-0,91], p < 0,001). Il faut savoir que les patients étaient randomisés également sur la prise de pantoprazole à 40 mg/j versus placebo. Ces données seront publiées dans un second temps. D’autre part, les analyses complémentaires seront particulièrement informatives sur les mécanismes de la réduction de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité totale passant pour certains par des passages en fibrillation atriale silencieuse avec comme conséquence une réduction significative des AVC. De plus le mécanisme de l’impact spécifique d’une faible dose d’un anti-Xa en association à l’aspirine reste débattu.   Durée du traitement antiagrégant plaquettaire : l’étude RE-DUAL Les recommandations ESC 2017 font également une mise au point sur la durée de la bithérapie antiagrégante chez les patients recevant une anticoagulation, en fonction du risque ischémique et hémorragique, la trithérapie durant de 0 à 6 mois (figure 11). Dans ce contexte, les résultats de l’étude RE-DUAL PCI étaient très attendus. En effet, cette étude multicentrique a inclus 2 725 patients en fibrillation atriale ayant bénéficié d’une angioplastie, et ont comparé, avec comme critère de jugement principal une hémorragie majeure ou une hémorragie non majeure mais cliniquement significative : 1/ une trithérapie : AVK + aspirine + un inhibiteur du récepteur P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) et 2/ une bithérapie : dabigatran (110 ou 150 mg 2 fois par jour) + un inhibiteur du récepteur P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) (figure 12). Ce travail est donc original pour quatre raisons principales : 1/ il teste pour la première fois une bithérapie ; 2/ le ticagrelor est inclus dans le schéma thérapeutique ; 3/ la durée de la trithérapie dans le bras AVK est d’un mois en cas de stent nu et de 3 mois en cas de stent actif ; 4/ la posologie de dabigratan était de 110 mg 2 fois par jour pour les patients de plus de 80 ans, sinon les patients étaient randomisés entre 110 et 150 mg. Figure 11. Algorithme décisionnel pour DAPT chez les patients ayant une indication à un traitement anticoagulant et soumis à une PCI. Figure 12. Étude RE-DUAL. L’incidence du critère principal était de 15,4 % pour la bithérapie avec dabigatran à 110 mg par rapport à 26,9 % avec la trithérapie (HR [IC95%] : 0,52 [0,42-0,63], p < 0,001 pour la non-infériorité et p < 0,001 pour la supériorité) ; et de 20,2 % pour la bithérapie à 150 mg rapport à 25,7 % pour la trithérapie (HR [IC95%] : 0,72 [0,58-0,88], p < 0,001 pour la non-infériorité) (figure 13). L’incidence pour le critère d’efficacité incluant infarctus du myocarde, AVC, embolie systémique, décès ou revascularisation non programmée était comparable entre les 3 groupes, respectivement 13,4 % pour la trithérapie et 13,4 % pour la bithérapie. Les auteurs ont également présenté les résultats du groupe de patients traités par ticagrelor, qui représentait 12 % de la cohorte, avec des résultats comparables en termes de sécurité mais également d’efficacité. L’étude REDUAL apporte donc un nouvel éclairage pour la stratégie de prise en charge des patients coronariens en FA, qui sont de plus en plus nombreux. Figure 13. Hémorragie majeure ou une hémorragie non majeure mais cliniquement relevante. Statut marital et risque cardiovasculaire   À l’ESC, il se passe toujours quelque chose d’original ; c’est ainsi qu’une équipe anglaise a testé l’impact du statut marital sur la mortalité après un SCA. Ces données issues de Big Data partaient de trois constats : 1/ la cardiopathie ischémique est influencée par de nombreux facteurs physiopathologiques ; 2/ le mariage est associé à une réduction de la mortalité toutes causes ; et surtout 3/ le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables impacte le pronostic de la CIS mais également après un SCA ; en conséquence, le mariage aurait un rôle sur leurs contrôles et donc sur le SCA. L’étude a inclus 1 million de patients sur une période de 14 ans et les auteurs ont testé : a) marié, b) veuf, c) divorcé et d) célibataire. Les résultats montrent une mortalité toutes causes plus faible chez les patients mariés par rapport aux célibataires, liée à l’hypertension, la dyslipidémie, et le diabète de type II (figure 14) ; mais surtout, concernant le SCA, il existe une réduction significative de la mortalité de 14 % chez les mariés par rapport aux célibataires (p < 0,001), de 5 % chez les veufs par rapport aux célibataires (p < 0,001), et une augmentation significative de mortalité de 1 % des patients divorcés par rapport aux célibataires (p < 0,001) et de 16 % des divorcés par rapport aux patients mariés (p < 0,001). Les patients mariés ont des taux de mortalité nettement inférieurs allant d’une réduction de 10 % dans l’hypertension à 16 % dans la dyslipidémie. La raison la plus probable est l’aide du conjoint dans la gestion des facteurs de risque tels que l’adhérence aux traitements, la réadaptation cardiaque et le fait de garder une vie plus active. Pour les auteurs, chez les patients divorcés, ce sont les événements stressants de la vie et les maladies psychologiques qui expliquent l’augmentation de la mortalité, même après ajustement. Figure 14. Statut marital et risque cardiovasculaire.

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