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HTA

15 fév 2017

Focus sur les JHTA - Quel objectif tensionnel en 2017 ?

Hélène LELONG, Hôtel-Dieu, Paris

Un peu plus d’un an après la sortie de SPRINT(1), étude qui a montré une diminution de 25 % de la mortalité cardiovasculaire lorsqu’on amenait la pression artérielle en dessous de 120/70 mmHg dans une population de sujets hypertendus non diabétique ; la question de l’objectif tensionnel a été largement débattue pendant ces JHTA.

En effet, un atelier, une session plénière et plusieurs interventions étaient dédiés à cette question. Pendant l’atelier intitulé « Quel objectif tensionnel en 2017 ? », Faiçal Jarraya (Sfax, Tunisie) a tout d’abord fait une revue de la littérature afin de faire le point sur l’objectif tensionnel dans les différentes recommandations. Il a d’abord rappelé quelques données épidémiologiques sur le poids de l’hypertension dans le monde : 1er facteur de mortalité et 2e facteur de morbidité considérant le nombre d’années de vie perdues sans incapacité. Depuis la fin des années 60, le bénéfice de la baisse de pression artérielle est parfaitement démontré avec des objectifs tensionnels qui ont évolué avec dans le temps pour passer de 160/95 à la fin des années 80, à 150/90, 140/90, 130/80 quelques années puis un retour à 140/90 alors que l’objectif de 120/70 se pose aujourd’hui. Recommandations actuelles Dans les recommandations européennes de 2003(2), on trouve un objectif de 140/90 mmHg pour tous les hypertendus. En 2007, l’objectif est ramené à 130/85 dans les populations ayant un ATCD d’AVC, d’infarctus du myocarde (IDM) ou une insuffisance rénale mais une révision de 2009 reprend les objectifs antérieurs(3). La première raison de ce « retour » à un objectif plus élevé, étant premièrement la difficulté d’atteindre une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 130, et ce dans les essais thérapeutiques, alors que les participants bénéficient d’un suivi d’une qualité supérieure à la pratique quotidienne. De plus, une publication de Zanchetti alerte sur le non-bénéfice à ramener la PAS en dessous de 130 mmHg(3,4) suite aux études ABCD, ONTARGET, INVEST(5,6). En effet, l’étude ABCD, réalisée dans une population d’hypertendus diabétiques, n’a pas montré de bénéfice ni sur la fonction rénale ni sur le nombre d’événements cardiovasculaires pour un objectif entre 125-130 mmHg de PAS versus 135-140, mais un petit bénéfice sur la survenue d’AVC. L’étude ONTARGET fait réapparaître le concept de la courbe en J en montrant une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et du nombre d’IDM sous 120 mmHg de PAS, malgré encore une fois un bénéfice sur la survenue d’AVC. Dans INVEST, la baisse de la PAS n’est pas associée à une réduction de la mortalité et une baisse de la PAD sous 70 mmHg est associée à une augmentation de la survenue d’IDM. En 2013, les recommandations européennes confirment un objectif inférieur à 140/90 mmHg, quels que soient le niveau de pression initial et les comorbidités. Chez les patients âgés de 60 à 75 ans, l’objectif de PAS est supérieur : entre 140 et 150, et il est recommandé d’initier le traitement seulement pour une PAS supérieure à 160 mmHg. Dans ses recommandations de 2013, la Société française d’hypertension artérielle fixe, elle, un objectif entre 130 et 140 de PAS et inférieur à 90 de PAD pour tout le monde sauf pour les personnes de plus de 80 ans, pour qui la cible de PAS est de moins de 150 mmHg SANS hypotension orthostatique et en se limitant à une trithérapie(7). Il y est toutefois précisé que « des objectifs plus ambitieux peuvent être préconisés sur avis spécialisé ». Outre-Atlantique, les recommandations sont très proches, l’American Society of Hypertension (ASH) recommande un objectif à 140/90 chez le « jeune adulte » avec une cible de PAD inférieure à 90 mmHg à atteindre en priorité ; une PAS inférieure à 150 mmHg chez les plus de 80 ans. Cependant, sur opinion d’experts, une cible inférieure à 130/90 est proposée pour les patients insuffisants rénaux avec protéinurie. Les limites du « lower is better » Outre l’étude SPRINT, Olivier Hanon (Paris, France) a cité une métaanalyse d’essais contrôlés randomisés publiée en 2016 montrant le bénéfice d’un traitement intensif avec une réduction de 30 % du risque d’AVC, de 20 % du risque d’IDM et de 21 % du risque de mortalité cardiovasculaire(8). Cependant, il a rappelé en opposition à SPRINT les études ayant mis en évidence un effet délétère d’une PAS inférieure à 120, notamment deux études de cohortes retrouvant une augmentation du risque d’insuffisance rénale aiguë pour la première(9) et une augmentation du risque coronaire pour la seconde(10). Il a ensuite soulevé la question de l’âge, et notamment de l’objectif tensionnel chez les sujets âgés. En effet, dans SPRINT, le bénéfice du traitement intensif est presque plus important chez les plus de 75 ans. Ce résultat est en contradiction avec les résultats de l’étude de cohorte TAMPERE qui avait retrouvé chez les plus de 85 ans une courbe en U, et de l’étude PARTAGE réalisée chez des sujets âgés de 88 ans en moyenne et institutionnalisés qui retrouvait une survie moins bonne lorsque les sujets avaient une PAS inférieure à 130 mmHg. Cependant, il faut être vigilant sur l’âge physiologique des sujets dans ces différentes études. Dans SPRINT, les sujets étaient certes âgés, mais n’étaient pas diabétiques, avaient une clairance de la créatinine supérieure à 20 ml/min, n’étaient pas en insuffisance cardiaque, n’avaient pas de perte d’autonomie… En résumé, la population âgée de SPRINT était composées d’hypertendus « en bonne santé », avec peu de comorbidités, et les résultats ne sont pas applicables à des sujets institutionnalisés. Chez les sujets âgés fragiles, la surmortalité associée à des niveaux de pression plus bas peut être un marqueur du mauvais état de santé et/ou la conséquence de l’augmentation des chutes liée à l’hypotension orthostatique secondaire à l’introduction d’un traitement antihypertenseur. En effet, le risque de chute augmente de 24 % chez le sujet âgé sous traitement antihypertensif. Ce risque étant plus grand pendant les 2 à 3 semaines suivant l’introduction du traitement. En conclusion, la cible de 150 de PAS chez le sujet âgé semble rester raisonnable et doit s’accompagner d’une recherche et d’une prise en charge d’une éventuelle hypotension orthostatique. Impact de la PA sur le risque coronarien Emmanuelle Vidal-Petiot (Paris)(10) a présenté les résultats du registre CLARIFY publiés dans le Lancet en 2016 qui soulève la question de l’objectif tensionnel chez le coronarien. En effet, ce registre a permis de suivre 23 000 coronariens stables « en situation de vie réelle » sur une durée médiane de 5 ans. Les résultats de CLARIFY réintroduisent le phénomène de courbe en J puisqu’on y retrouve une augmentation des événements cardiovasculaires chez les patients avec des chiffres de pression artérielle inférieurs à 120/70. Si cette étude est observationnelle et donc a priori de niveau de preuve inférieur à un essai randomisé, il a été souligné que pour éviter le phénomène de causalité inverse (un niveau tensionnel bas est en fait le marqueur d’un mauvais état de santé), les sujets avec des comorbidités sévères étaient exclus des analyses. Prudence donc chez les patients coronariens… Les recommandations vont-elles changer ? Finalement, Jacques Blacher (Paris) a tenté de répondre à cette question, est-ce que les résultats de SPRINT vont amener les futures recommandations à diminuer les cibles tensionnelles ? Après une nouvelle revue des études citées précédemment, il a cité une publication intéressante parue en 2016 qui traduit les résultats de SPRINT : tout d’abord, la réduction absolue du risque dans SPRINT est finalement peu importante : de 1,6 %. Ce qui veut dire en termes de « nombre de sujets à traiter » que pour 1 000 hypertendus ramenés sous 120/70, 16 vont tirer un bénéfice en termes d’événements cardiovasculaires pour 22 qui auront un effet adverse « grave » (insuffisance rénale aiguë, dyskaliémie…) et pour 962 qui n’en tireront ni bénéfice ni maléfice(11). Il a ensuite été rappelé que finalement la « courbe en J » qui est au centre de la controverse sur la question de l’objectif tensionnel est un phénomène « hétérogène » et dépend des différentes populations et de leurs comorbidités. Pour finir, il est revenu sur la méthodologie même de l’essai où la pression artérielle a été mesurée par un dynamap automatisé où le sujet était laissé seul dans une pièce. Or dans tous les essais, la pression artérielle correspond à une mesure de consultation mesurée de façon manuelle par des opérateurs entraînés. Une publication de Filipovsky(12) de 2016 a justement comparé ces différentes mesures pour mettre en évidence que des chiffres de pression à 147/85 « en consultation » correspondaient à des chiffres de 138/79 en automesure et à 130/77 par dynamap automatisé (méthode utilisée dans SPRINT). Donc, le 120 de PAS atteint dans SPRINT correspondrait en fait au 135 mmHg de consultation… Ce qui est finalement la cible donnée dans les recommandations de la SFHTA où l’objectif est entre 130 et 139 mmHg. Donc, finalement, beaucoup de débat pour rien ? Discours d’ouverture : le point sur les recommandations françaises actuelles et futures Dans son discours d’ouverture des 36es JHTA, Jacques Blacher, président de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) a rappelé que l’HTA était, toujours en 2016, responsable de 200 millions d’années de vie perdues. Après les recommandations de 2013 de la SFHTA sur la prise en charge de l’hypertension, des recommandations sur la prise en charge de l’HTA chez la femme enceinte ont rencontré beaucoup de succès sur un sujet difficile en pratique quotidienne et nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire. De plus, la HAS a cette année publié de façon conjointe avec la SFHTA ses recommandations suite à la suspension de celle de 2005, ce qui marque une avancée dans l’officialisation des recommandations des sociétés savantes. Pour améliorer le contrôle tensionnel en population, la SFHTA poursuit son travail et proposera dans les mois à venir des recommandations sur l’HTA du sujet noir et sur le sujet « HTA, femmes et hormones ». Mais surtout, un groupe de travail déjà en place s’attaque au problème de l’observance. En effet, après avoir passé un an à débattre sur les objectifs tensionnels, force est de constater que le problème majeur aujourd’hui en France est le non-contrôle des patients hypertendus traités. L’enquête ENNS 2006-2007 avait rapporté que seuls 40 % des hommes et 60 % des femmes traités étaient contrôlées. Ces chiffres ne se sont pas améliorés ces dernières années, au vu des différentes enquêtes FLAHS. Les recommandations de 2013 avaient déjà posé quelques bases en recommandant une consultation d’annonce lors de l’initiation d’un traitement antihypertenseur qui permettait au patient et au médecin d’avoir un échange sur l’avantage et les inconvénients de prendre un traitement quotidien et au long cours ; montrant le changement de paradigme d’une relation de type paternaliste vers une décision partagée et suggérant l’importance de la qualité de relation médecin malade pour cette maladie chronique. Dans le même courant de pensée, la SFHTA a également émis des recommandations sur « les entretiens pharmaceutiques dans l’hypertension artérielle à l’officine ». En effet, l’amélioration du contrôle tensionnel en population passera par une prise en charge multidiscipl inaire dans laquelle le pharmacien d’officine, entre autres, a sa place. Recommandations disponibles sur le site de la SFHTA : http://www.sfhta.eu/ Hyperkaliémie pour le cardiologue Laurent Mesnard (Paris) a fait une mise au point sur l’hyperkaliémie, et plus particulièrement sur un rappel des quelques bonnes pratiques visant à prévenir ce problème fréquemment rencontré en pratique clinique, potentiellement létal en raison des troubles de rythme qui peuvent en découler. L’incidence d’une hyperkaliémie dépend du terrain, elle augmente avec la diminution de la fonction rénale et est donc particulièrement à craindre lorsque le DFG est en dessous de 30 ml/min. Les facteurs retrouvés associés à l’hyperkaliémie chronique d’après une étude de Chang de 2016 sont l’insuffisance rénale, le diabète, l’insuffisance cardiaque et la prise d’IEC (sur-risque non retrouvé avec les sartans)(13). Il faut également rappeler que la charge potassique d’un repas est très importante et que les patients « à risque » notamment ceux dont le DFG est inférieur à 30 ml/min devraient avoir une prise en charge diététique et néphrologique ce qui n’est le cas que chez 25 % des patients concernés. De plus, ces derniers ne devraient jamais se voir prescrire d’AINS. Outre ces bonnes pratiques, une nouvelle molécule, le patiromer a montré son efficacité à abaisser de manière prolongée le niveau de kaliémie dans un essai contrôlé chez des sujets en hyperkaliémie chronique diabétiques avec néphropathie(14). Il faut également rappeler que si l’hyperkaliémie est dangereuse, l’hypokaliémie l’est aussi (existence d’une courbe en U), le clinicien doit donc maintenir la kaliémie de ses patients souvent polymédiqués autour de 4 mmol/l. Intérêt des statines en prévention primaire La question des statines en prévention primaire a été abordée par Jean-Jacques Mourad (Bobigny) au cours d’une session conjointe avec le groupe vasculaire de la Société française de cardiologie. En effet, d’après lui, les recommandations pour la prescription de statines en prévention primaire qui se basent sur le nombre de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire (CV) et du niveau de LDL, conduisent à une inertie face à des LDL pas « encore assez élevés ». Ceci n’intègre pas la notion que le risque CV peut être réellement diminué lorsque les facteurs de risque (ici le taux de LDL) sont corrigés au plus tôt, car on ne peut pas « rattraper le phénomène de vieillissement vasculaire. En effet, l’étude ASCOTT dans laquelle des patients hypertendus avec 3 FDR (non modifiables, ce qui représenterait la majorité de nos hypertendus), a montré qu’une statine en prévention primaire réduisait de 36 % le nombre d’événements cardiovasculaires et ce, quel que soit le niveau de LDL initial, résultat qui a conduit à un arrêt prématuré de l’étude pour raisons éthiques. Dans l’étude JUPITER, la mortalité était réduite de 20 % avec des résultats homogènes dans tous les sous-groupes. Mais plus intéressant encore, l’analyse à 11 ans de l’étude ASCOTT montrent que les participants qui étaient dans le bras intervention et qui ont donc reçu une statine 3 ans avant les autres, gardent un bénéfice par rapport au groupe contrôle (qui a été mis sous statine à l’arrêt de l’étude). Suite à ces études, la raison pour laquelle la prescription n’est pas devenue « universelle » (chez ces hypertendus) est liée aux effets indésirables : myalgie et augmentation de l’incidence de diabète (qui n’est pas associée à une surmortalité cardiovasculaire). Les données de la littérature seraient donc en faveur de la prescription d’une statine à une majorité des hypertendus âgés de moins de 75 ans (et ne pas l’arrêter lorsqu’elle est bien tolérée après 75 ans), plutôt à faible dose. Les questions qui restent à élucider sont sur l’objectif à atteindre (fonction du niveau de départ ? ou seuil ?), sur la dose (dose fixe ou titration), sur la primoprescription après 75 ans où la prudence est de mise en raison du risque de sarcopénie. Thérapie de l’hypertension suivant un algorithme : les études PATHWAY Pierre Lantelme (Lyon) a présenté une mise au point sur les études PATHWAY, études visant à explorer la meilleure thérapie pour le traitement de l’hypertension, et qui sont à l’origine de l’algorithme des recommandations anglaises (NICE). Les 3 études PATHWAY devaient répondre à 3 questions précises : PATHWAY 1 sur la question d’un traitement par bithérapie d’emblée versus monothérapie lors de l’initiation d’un traitement antihypertenseur, PATHWAY 2 sur l’effet de la spironolactone en cas d’HTA résistante et PATHWAY 3 sur la gestion des diurétiques en complément d’une bithérapie. La présentation s’est limitée aux études PATHWAY 2 et 3, l’étude PATHWAY 1 n’ayant finalement pas été finalisée. PATHWAY 2(15) L’HTA résistante a une physiopathologie complexe et est souvent associée à un hyperaldostéronisme et une hypervolémie. En pratique, la spironolactone est souvent ajoutée pour améliorer le contrôle. Cependant, avant de l’ajouter, il convient de s’assurer que l’HTA est bien non contrôlée en dehors du cabinet médical, il faut donc réaliser une MAPA ou une automesure, et ce sous une trithérapie efficace, c’estàdire comprenant un inhibiteur calcique, un bloqueur du système rénineangiotensine et un diurétique thiazidique à dose optimale et depuis au moins 4 semaines. Dans ce cas, l’étude PATHWAY 2, réalisée chez 230 sujets randomisés, montre que l’ajout de la spironolactone est bien plus efficace qu’un bêtabloquant, un alphabloquant ou un placebo. De plus, PATHWAY 2 et également l’étude ASPIRANT, montrent que la réponse au traitement est prévisible en fonction, d’une part, de la rénine : plus elle est basse avant ajout de la spironolactone, meilleure est la baisse tensionnelle sera importante (la baisse tensionnelle est moins importante mais tout de même présente chez les sujets à rénine plus élevée) ; et, d’autre part, la kaliémie : la réponse étant meilleure lorsque la kaliémie est basse. Les recommandations de la SFHTA sur la prise en charge de l’HTA résistante sont en accord avec ces résultats, ce qui n’est pas encore le cas des recommandations de l’ESH. PATHWAY 3(16) L’étude avait pour but d’évaluer le diurétique à ajouter après une bithérapie chez des sujets hypertendus non contrôlés avec un FDR de syndrome métabolique. L’objectif primaire était l’évaluation de la tolérance glycémique par une hyperglycémie provoquée par voie orale après ajout de fortes doses d’amiloride versus thiazidique versus une dose moyenne des deux diurétiques. La glycémie était moins haute sous amiloride mais avec également une augmentation de la kaliémie. Finalement, la combinaison des deux (amiloride + thiazidique) permettait de neutraliser l’effet hyperglycémiant et est donc à recommander. Prise en charge de l’hyperaldostéronisme primaire Cette thématique a fait l’objet d’un atelier dédié, suite à la publication de recommandations pluridisciplinaires établies de façon conjointe par la Société française d’endocrinologie (SFE), la SFHTA et l’Association francophone de chirurgie endocrinienne (AFCE). Diagnostic et prévalence : chez qui rechercher un HAP ? La prévalence de l’hyperaldostéronisme primaire (HAP) augmente avec le niveau de pression artérielle, et cette pathologie doit donc être recherchée devant une HTA sévère. La SFE estime la prévalence des HAP à environ 10 % des hypertensions (les chiffres variant de 7 à 11 % selon les populations), dont 5 % serait liées à des adénomes de Cohn : - elle est de 11 % dans les populations d’hypertendus résistants ; - et de 10 % dans les populations d’hypertendus avec hypokaliémie, cependant, l’hypokaliémie peut être absente. De plus, c’est une pathologie endocrine et vasculaire avec un retentissement au niveau des organes cibles et donc une morbidité cardiovasculaire disproportionnée aux niveaux de pression artérielle. Par rapport aux hypertendus avec HTA essentielle, on retrouve chez les patients présentant un HAP : 3 fois plus d’insuffisance cardiaque, 2 fois plus de coronaropathies, 5 fois plus de fibrillations atriales et 6 fois plus d’IDM. Pour résumer, c’est une pathologie relativement fréquente qui doit être recherchée chez tout hypertendu présentant : - une HTA résistante ; - une HTA grade III ; - un incidentalome ; - une kaliémie inférieure à 3,5 permanente ou intermittente spontanée ou sous diurétique ; - une atteinte des organes cibles importante et/ou précoce. Une fois suspectée, les différentes étapes de la prise en charge sont : - l’établissement du diagnostic ; - la recherche d’une latéralisation pour le diagnostic étiologique ; - le traitement par anti-aldostérone ou par surrénalectomie. Le diagnostic repose sur les dosages plasmatiques de l’aldostérone et de la rénine et/ou sur le dosage de l’aldostérone sur les urines de 24 h. Ces dosages doivent se faire dans des « conditions standardisées : le matin, plus de 2 heures après le lever, en position assise depuis 5 à 15 minutes, en régime normosodé », chez un patient ayant une kaliémie normalisée, sous traitement non interférent (et après 6 semaines d’arrêt d’une contraception estro-progestative chez les femmes). L’interprétation des dosages plasmatiques repose sur le calcul du rapport aldostérone sur rénine (RAR). Pour éviter de prendre en compte les élévations du RAR liées essentiellement à une valeur très basse ou indétectable de la rénine, une valeur de 5 mU/l est affectée à toute valeur de rénine directe < 5 mUI/l. Il convient de faire très attention aux unités puisque les seuils de RAR dépendent des unités dans lesquelles ils sont exprimés. Un RAR supérieur à 64 (aldostérone plasm. en pmol/l et rénine directe en mU/l) ou à 23 (aldostérone plasm. en pg/ml et rénine directe en mUI/l) font le diagnostic d’HAP. En cas de RAR au-dessus du seuil malgré une aldostéronémie peu élevée, l’HAP peut être révélée par une charge en sel. Le diagnostic étiologique repose ensuite sur la recherche d’une sécrétion latéralisée par un scanner des surrénales à la recherche d’un nodule surrénalien. La découverte d’un nodule unilatéral ne signe cependant pas le diagnostic car la prévalence des incidentalomes est non négligeable et augmente avec l’âge. De ce fait, trois situations sont possibles devant une HAP avec nodule surrénalien unilatéral : - chez les patients avec nodule unilatéral typique et âgés de moins de 35 ans, on peut proposer la chirurgie d’emblée ; - chez les patients de plus de 35 ans qui sont candidats à la chirurgie, il est suggéré de compléter l’imagerie par un cathétérisme veineux surrénal ; - chez les patients non candidats à la chirurgie, le cathétérisme veineux surrénal n’a pas d’intérêt. Enfin l’objectif du traitement est de réduire la morbi-mortalité associée à l’HAP, de corriger l’hypokaliémie et l’effet délétère direct de l’aldostérone sur les organes cibles ; et également d’améliorer la qualité de vie par la diminution du nombre de traitements. En cas d’adénome de Cohn, il n’y a pas d’avantage de la surrénalectomie sur le traitement médicamenteux. Donc avant d’orienter un candidat à la chirurgie vers le cathétérisme veineux, il convient de l’informer sur les inconvénients et les avantages : un adénome de Cohn ne peut pas dégénérer, les deux approches sont aussi efficaces sur la contrôle tensionnel, la chirurgie améliore toujours mais ne « guérit » que dans 50 % des cas (c’est-à-dire que 50 % des patients continueront à prendre des antihypertenseurs), c’est une chirurgie avec peu de morbidité, elle peut éviter un traitement à vie qui n’est pas toujours bien toléré… Les recommandations sur la prise en charge de l’HAP sont disponibles sur le site de le SFE : http://www.sfendocrino.org

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