Publié le 14 sep 2016Lecture 2 min
Syndromes coronariens aigus et FA
M. GUENOUN, Marseille
APPAC
L’incidence de la FA chez les patients présentant un SCA ST+ est importante, de l’ordre de 28 % dans les 15 premiers jours, et augmente significativement le risque d’événements thromboemboliques. Une anticoagulation (ACO) est ainsi le plus souvent nécessaire, basée sur le score de risque thromboembolique (TE) de la FA CHADS-Vasc. Cette anticoagulation s’impose pour un CHADS-Vasc ≥ 2, prenant en compte notamment l’âge, la coronaropathie ou l’hypertension artérielle et le diabète. Elle majore le risque hémorragique dans le contexte de l’association à un traitement antiagrégant plaquettaire (AAP). L’aspirine seule ou l’association aspirine-clopidogrel ne peuvent être recommandées dans cette indication de prévention TE de la FA qu’en cas de contre-indication formelle aux ACO, eu égard à leur plus faible efficacité (figure 1).
Figure 1. Évaluation et stratification du risque d’AVC et d’hémorragie. D’après Friberg L et al. Evaluation of risk stratification schemes for ischemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation : the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J 2012 ; 33 : 1 500-10.
À l’admission pour SCA d’un patient en FA sous ACO, les AVK sont poursuivis sans interruption, mais les nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) doivent être interrompus pour l’heure en l’absence de données contrôlées, avec relais par une anticoagulation classique (figure 2).
Les anti-GPIIbIIa doivent être évités dans ce contexte.
Figure 2.
Si l’abord radial et les stents actifs de dernière génération doivent être privilégiés, les derniers AAP ne sont pas recommandés en association avec les ACO. Une triple association aspirine + clopidogrel + AVK ou AOD sera proposée électivement 6 mois, réduite à 1 mois en cas de haut risque hémorragique si le risque athérothrombotique le permet.
À l’inverse, la triple association pourra être prolongée 1 an pour un bas risque hémorragique et un risque athérothrombotique élevé. La poursuite d’une double association sera à l’appréciation du praticien AOD ou AVK et aspirine ou clopidogrel en conservant un AOD à dose réduite ou un INR cible entre 2 et 2,5 (figure 3). Des études à venir vont préciser la place des AOD et la durée du traitement chez ces patients, PIONNER FA PCI, REDUAL PCI, AUGUSTUS, etc.
Figure 3. Triple thérapie aspirine/clopidogrel/AVK : majoration du risque hémorragique+++. D’après Lamberts M et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention : a nationwide cohort study. Circulation 2012 ; 126 : 1 185-93.
Après un an, se pose la question de poursuivre une double association. Si un consensus se dégage en faveur de l’anticoagulation seule, une association à l’aspirine ou au clopidogrel se discute au regard du risque individuel de la maladie coronarienne et de la tolérance de la bithérapie, notamment durant la première année, déterminant important du rapport bénéfice/risque au long cours. Si les interactions des AVK avec l’agrégation plaquettaire sont connues, de nouveaux tests sont évalués pour explorer les propriétés éventuelles des AOD sur l’agrégation plaquettaire. En l’absence d’étude clinique contrôlée et de comparaison directe entre AOD, le choix de l’anticoagulant reste discuté avec une recommandation d’experts plutôt en faveur des AOD sans argument en faveur de l’un ou de l’autre.
D’après les communications de L. Drogoul & F. Paganelli
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