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HTA

31 aoû 2016

Hypertensions artérielles de la grossesse : structurer les parcours de soins

C. MOUNIER-VÉHIER(1), Pour le groupe d’experts : J. AMAR(1), J.-M. BOIVIN(1), T. DENOLLE(1), J.-P. FAUVEL(1), G. PLU-BUREAU(2), V. TSATSARIS(2), J. BLACHER(1) 1. Société française d’hypertension artérielle, Paris 2. Collège national des gynécologues et ob

La prééclampsie (PE) est un facteur de risque spécifique d’hypertension artérielle (HTA) chronique, d’accidents cardiovasculaires(1,2), d’insuffisance rénale chronique(3) et de mortalité cardiovasculaire(4). La dysfonction endothéliale et le syndrome métabolique seraient le trait d’union physiopathologique entre les maladies cardiovasculaires de la ménopause et la prééclampsie(5). Aussi, les sociétés savantes ont édité des recommandations dédiées aux spécificités du risque cardiovasculaire de la femme, prenant en compte les HTA de la grossesse(6-8). Cependant, la prévention de ces femmes à risque est encore insuffisante, essentiellement par manque d’information des professionnels de santé et des femmes(9). L’éducation des femmes, dès le plus jeune âge, apparaît comme un enjeu majeur de santé publique avec des axes forts de communication sur l’optimisation d’une hygiène de vie(6-8,10,11). La mise en place de parcours de soins dédiés, avec le médecin généraliste comme coordonnateur, devrait permettre d’améliorer nos pratiques avec une prise en charge plus globale de la santé des femmes(12-15).

Selon un des derniers rapports du Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, portant sur les différentes causes de décès en France, les maladies cardiocérébro-vasculaires arrivent en tête chez les femmes ; 1 femme sur 3 en décède chaque année(16). Plus spécifiquement, les hypertensions de la grossesse, fréquentes, identifient un sous-groupe de femmes à haut risque cardiovasculaire (RCV) à court et à long terme(1,6-8,10,17,18). Pourtant, force est de constater que la prise en charge de ces femmes à risque reste insuffisante à ce jour(6,8,19,20). La survenue d’une hypertension lors de la grossesse, même s’il s’agit d’une pathologie fréquente (une grossesse sur 10 en moyenne), perturbe encore l’organisation des soins. Il n’y a pas de parcours de soins formalisé en France où le rôle de chaque professionnel de santé impliqué est bien précisé, en tenant compte aussi du terme de la grossesse. Cela explique que les décisions soient parfois prises avec retard. En pratique, les prises en charge seront différentes selon que la femme est déjà connue hypertendue, qu’il s’agisse d’une nouvelle grossesse avec des antécédents vasculaires gestationnels ou qu’il s’agisse d’une jeune femme primipare jusqu’alors normotendue. Les questions des praticiens sont récurrentes sur les modalités du traitement antihypertenseur pendant la grossesse, la cible tensionnelle, la place des mesures ambulatoires, les modalités de suivi, la prescription de l’aspirine, la gestion du post-partum (allaitement, contraception, bilan à prévoir). De plus, le lien entre prééclampsie et devenir cardiovasculaire reste peu pris en compte dans le suivi à distance de ces femmes à risque. La recherche des antécédents obstétricaux doit désormais faire partie de l‘interrogatoire usuel de toute femme à risque. La gravité potentielle des HTA gravidiques, pour la mère et pour l’enfant, le risque de récidive sur une grossesse ultérieure, ainsi que le risque pour la mère de développer à distance une hypertension artérielle chronique ou une autre complication cardiovasculaire nous incitent à uniformiser nos pratiques médicales. Dans cet objectif, la Société française d’hypertension artérielle et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français ont élaboré 22 recommandations pour aider les professionnels à améliorer la prise en charge des HTA de la grossesse. Les messages sont clairs, simples et pratiques. Ils concernent à la fois le diagnostic, les traitements, la prééclampsie et le post-partum avec des innovations de soins comme le carnet de suivi, la consultation d’information et d’annonce après l’accouchement et la consultation préconceptionnelle. L’idée forte de ce consensus est d’accompagner tous les professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins de la grossesse tout en étant aussi compréhensible pour le grand public. Cette mise au point permettra aux lecteurs de Cardiologie Pratique d’actualiser leurs connaissances sur les principales données de la littérature qui ont permis l’écriture de ce 1er consensus français sur « HTA et grossesse ». Les modalités de prise en charge obstétricales de la prééclampsie modérée à sévère ne seront par contre pas abordées dans cet article mais elles sont accessibles sur le site www.sfhta.org. Le texte long des recommandations avec l’argumentaire a récemment été soumis à la revue Presse Médicale, Elsevier Masson, Paris.   Éclairage physiopathologique   La prééclampsie est une complication fréquente de la grossesse pour laquelle il n’y a pas de traitement curatif hormis l’arrêt de la grossesse et dont l’enjeu est la fois maternel et fœtal. La prééclampsie est la traduction tardive (le plus souvent au troisième trimestre) d’une dysfonction placentaire précoce, d’origine multifactorielle. Les principaux facteurs de risque de la prééclampsie associent : âges maternels extrêmes, grossesses multiples, nulliparité, antécédent personnel de prééclampsie, antécédents familiaux de prééclampsie, hypertension chronique, origine africaine, précarité, maladie rénale, maladies rhumatologiques et auto-immunes (syndrome des anticorps des antiphospolipides…), mère ayant eu un petit poids à la naissance, résistance à l’insuline, obésité, diabète préexistant, syndrome infectieux, thrombocytémie, exposition limitée au sperme paternel et grossesses secondaires à une insémination artificielle ou à un don d’ovocyte ou d’embryon(21,22). Dans sa forme classique, la maladie placentaire se développe ainsi en plusieurs phases successives(23). Initialement le remodelage des artères spiralées du myomètre est incomplet, responsable d’une baisse de la perfusion maternelle vers le placenta qui devient hypoxique et en stress oxydant. Ce placenta « ischémique » va libérer des substances inflammatoires dans la circulation maternelle (radicaux libres, lipides oxydés, cytokines, sVEGFR-1). Il s’en suit une dysfonction endothéliale maternelle généralisée expliquant les signes cliniques de la maladie dont l’HTA n’est qu’un des nombreux symptômes. En l’absence de prise en charge, la prééclampsie s’aggrave jusqu’à l’accouchement avec des complications maternelles (éclampsie, insuffisance rénale, œdème pulmonaire, HELLP syndrome : hémolyse intravasculaire, cytolyse hépatique et thrombopénie, décès maternel) et périnatales (mort foetale in utero [MFIU], prématurité, décès postnatal, séquelles de la prématurité). Le seul traitement curatif de la prééclampsie est l’arrêt de la grossesse avec l’extraction de ce placenta ischémique. En résumé, la prééclampsie est une maladie diffuse de l’endothélium maternel, d’origine placentaire, spécifique à la grossesse, et disparaissant après l’accouchement avec des complications à court terme pouvant engager le pronostic vital de la mère et du fœtus (figure 1). Figure 1. Physiopathologie des HTA de la grossesse. CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; HTA : hypertension artérielle ; HTAG : HTA gravidique ; HELLP : Hæmolysis (hémolyse) Elevated Liver enzyme (cytolyse hépatique) Low Platelet count (thrombopénie) ; HRP : hématome rétroplacentaire ; NO : oxyde nitrique ; PA : pression artérielle ; PE : prééclampsie ; PGI2 : prostacyclines ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; SA : semaine d’aménorrhée ; SAS : syndrome d’apnée du sommeil ; TXA2 : thromboxane A2. Classification des HTA de la grossesse   De nombreuses recommandations ont été édictées depuis 10 ans. Si les recommandations les plus anciennes n’utilisaient que la pression artérielle diastolique (PAD) pour définir une HTA préexistante, les définitions les plus récentes utilisent les niveaux de pression artérielle systolique (PAS) et diastolique. Les définitions des différentes présentations cliniques des HTA au cours de la grossesse varient sensiblement selon l’origine des recommandations. En tenant compte de ces publications antérieures, le consensus français propose des définitions qui se veulent consensuelles. Ainsi, l’hypertension artérielle lors de la grossesse ou dans le post-partum immédiat (période couvrant les 6 semaines qui suivent l’accouchement) est définie par une PAS ≥ 140 mmHg ou par une PAD ≥ 90 mmHg. L’ HTA est légère à modérée si la PAS est comprise entre 140 et 159 mmHg ou si la PAD est comprise entre 90 et 109 mmHg. L’HTA est sévère quand la PAS est ≥ 160 mmHg ou si la PAD est ≥ 110 mmHg. L’HTA au cours de la grossesse pourra se présenter sous l’un des 3 aspects cliniques suivants : hypertension artérielle chronique (préexistante à la grossesse ou constatée avant la 20e semaine d’aménorrhée [SA]) ; hypertension artérielle gestationnelle sans élévation pathologique de la protéinurie (constatée après la 20e SA) ; prééclampsie définie par une HTA (contrôlée ou non ; chronique ou non) associée à une protéinurie pathologique découverte après la 20e SA. La prééclampsie est sévère lorsqu’elle est associée à au moins l’un des critères suivants : - une HTA sévère ; - une atteinte viscérale définie par au moins l’un des critères suivants : • une oligurie < 500 ml/24 h, ou une créatininémie > 135 mol/l, ou une protéinurie > 3 g/24 h, • un œdème aigu du poumon, • une douleur en barre épigastrique persistante, • un HELLP syndrome (hémolyse intravasculaire, cytolyse hépatique et thrombopénie), • des signes neurologiques persistants (troubles visuels, céphalées, réflexes ostéo-tendineux vifs et polycinétiques, convulsions), • un hématome rétroplacentaire. L’éclampsie est définie par une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse. Il faut souligner que les classifications américaines plus récentes(24) font rentrer dans le terme prééclampsie la survenue d’une atteinte organique, même en l’absence de protéinurie significative (protéinurie < 0,3 g/24 h). La prééclampsie est précoce lorsqu’elle survient avant 34 SA. Dans ces cas, la problématique sera à la fois la mise en balance des risques maternels, en cas de poursuite de la grossesse et des risques périnataux, en cas de prématurité induite. Une prééclampsie modérée peut être aussi complètement asymptomatique : c’est la mesure systématique de la pression artérielle et de la protéinurie qui en fera le diagnostic. Comme dit précédemment, la prééclampsie est sévère si elle s’accompagne de signes cliniques témoignant d’une souffrance viscérale aiguë. Les anglais (NICE) recommandent d’éduquer les femmes sur les signes évocateurs de prééclampsie sévère afin qu’elles consultent rapidement(25). Ceux-ci associent les céphalées sévères, les troubles visuels (flou visuel, flash devant les yeux), les douleurs sous-costales, les vomissements ou encore une transpiration excessive et subite du visage, des mains et des pieds. Il ne faut pas oublier non plus que le post-partum est une situation potentiellement instable où l’hypertension peut apparaître ou s’aggraver. L’hypertension de novo du post-partum est plus fréquente entre le 3e et le 6e jour après l’accouchement. Une prééclampsie peut aussi survenir dans le post-partum immédiat. L’hypertension de la grossesse disparaît le plus souvent après 6 semaines alors que l’hypertension artérielle associée à l’éclampsie sévère rétrocède en 3 à 6 mois(26). Sur le plan épidémiologique, la fréquence de l’HTA chronique est de 1 à 5 % (3 % aux États- Unis(27)). Chez 7 à 20 % des femmes, l’hypertension s’aggravera au cours de la grossesse sans prééclampsie surajoutée(28). Les femmes ayant une HTA chronique ont un risque plus élevé de développer une prééclampsie (17 à 25 % vs 3 à 5 % dans la population générale)(29). L’hypertension artérielle gestationnelle sans protéinurie complique 5 à 6 % des grossesses(7,25,30-33). La fréquence de la prééclampsie est estimée entre 1 et 2 % des grossesses(33).   Mesurer régulièrement la pression artérielle au cours de la grossesse   En l’absence de trouble de placentation, la pression artérielle baisse physiologiquement au cours du 1er trimestre de la grossesse, est stable au cours du 2e trimestre puis remonte à son niveau antérieur au cours du 3e trimestre de la grossesse(34,35). Connaître la PA avant la grossesse est donc un enjeu majeur pour pouvoir différencier les HTA chroniques préexistantes des hypertensions gestationnelles, en raison d’un risque maternel différent conditionnant la prise en charge. La PA des femmes hypertendues chroniques peut en effet diminuer normalement au cours de la grossesse si la placentation se fait correctement. Les traitements antihypertenseurs, adaptés au contexte de grossesse, pourront aussi être réduits ou interrompus aux cours des 2 premiers trimestres, parfois même pendant toute la grossesse, sous couvert d’une surveillance manométrique rapprochée. Dans leur consensus, la Société française d’hypertension artérielle et le Collège national des gynécologues et obstétriciens français se sont accordés sur les modalités de mesure clinique de la PA et, grande nouveauté, sur les indications des mesures ambulatoires. Celles-ci n’étaient jusqu’alors pas prises en compte de façon courante par les obstétriciens en France. Le consensus recommande de mesurer la PA en position assise, en milieu médical, après au moins 5 minutes de repos, en utilisant un appareil électronique huméral homologué. En cas d’HTA légère à modérée dépistée en consultation, l’HTA doit être confirmée par des mesures en dehors du cabinet médical (automesure selon « la règle des 3 » avec 3 mesures à 1 minute d’intervalle, matin et soir, pendant 3 jours de suite, en utilisant un appareil huméral ; ou moyenne diurne de la mesure ambulatoire de PA [MAPA] sur 24 heures) pour s’affranchir d’un effet blouse blanche, fréquent chez la femme enceinte(36). La liste des appareils homologués d’automesure est très restreinte au cours de la grossesse (www.dableducational.org). D’autre part, plusieurs perdent leur validité en cas de prééclampsie. En pratique, les valeurs de référence chez la femme enceinte sont beaucoup plus basses en automesure et en MAPA qu’avec la simple mesure clinique et même qu’en dehors de la grossesse(2,37-39). Pour définir l’HTA de la grossesse avec les mesures ambulatoires, les experts français ont retenu le même seuil diagnostique que celui retenu par les experts des recommandations européennes et canadiennes(40), afin d’éviter tout surtraitement, potentiellement délétère pour le fœtus. Ainsi, une PAS ≥ 135 mmHg ou une PAD ≥ 85 mmHg, en dehors du cabinet médical, sont considérées comme pathologiques au cours de la grossesse. La mesure ambulatoire de la PA sur 24 h permet aussi de mesurer la PA nocturne. L’HTA nocturne a été corrélée avec le risque ultérieur de prééclampsie et inversement corrélée au poids de naissance(36). Les mesures ambulatoires sur 24 h permettent, de surcroît, de mieux préciser l’efficacité du traitement sur tout le nycthémère. Malgré cela, la MAPA est en pratique peu disponible et responsable d’un inconfort nocturne fréquent limitant sa répétition(41). La MAPA est donc à réserver à des situations particulières. À l’inverse, l’automesure, plus largement disponible, permet une surveillance de longue durée, tout en étant bien acceptée par la patiente. Cependant, les experts recommandent de faire superviser l’automesure par une équipe obstétricale formée et prête à prendre en charge immédiatement la mère en cas d’aggravation brutale de la PA. L’automesure, avec télétransmission quotidienne, est certainement la solution d’avenir permettant une sécurité dans la surveillance de ces femmes, tout en ayant l’avantage de limiter les hospitalisations et les consultations anténatales(42).   Dépister régulièrement la protéinurie   Les modalités de dépistage de la protéinurie varient selon les recommandations(43). Le consensus français recommande de dépister une protéinurie par la bandelette ou de la doser par un recueil urinaire, au moins une fois par mois chez toute femme enceinte. Dans tous les cas, un résultat supérieur ou égal à 1+ à la bandelette urinaire nécessite une confirmation au laboratoire sur un échantillon matinal urinaire (rapport protéinurie/créatininurie) ou sur un recueil urinaire des 24 heures. Une protéinurie supérieure à 300 mg/ 24 h ou un ratio protéinurie/créatininurie ≥ 30 mg/mmol (ou ≥ 300 mg/g) sont pathologiques. Découverte après la 20e SA, elle définit la prééclampsie chez une femme hypertendue (contrôlée ou non).   Quand et comment traiter une HTA au cours de la grossesse ?   Les mesures hygiénodiététiques Elles ont des spécificités au cours de la grossesse. Le régime alimentaire doit être normosodé. Les apports hydriques doivent être d’environ 1 l/jour(44). En cas de prééclampsie sévère, l’hypovolémie « relative », classiquement décrite chez ces femmes, ne doit pas être compensée par un remplissage vasculaire important(45). Une activité physique modérée aérobique au cours de la grossesse ne modifie pas le risque de prééclampsie(46). Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander le repos au lit ou une réduction de l’activité physique dans le but de prévenir la prééclampsie chez les femmes à risque modéré(47).   Quand instaurer un traitement antihypertenseur au cours de la grossesse ? Trois éléments majeurs entrent dans cette discussion : s’agit-il d’une HTA chronique avant la grossesse ? S’agit-il d’une HTA apparue en cours de grossesse ? L’HTA est-elle sévère manométriquement ? (figures 2 et 3). Figure 2. Prise en charge d’une HTA chronique, avant la grossesse et en cours de grossesse (extraite du consensus français : www.sfhta.org). Figure 3. Prise en charge d’une HTA diagnostiquée en cours de grossesse (extraite du consensus français : www.sfhta.org). L’HTA chronique est une situation à risque de prééclampsie mais il n’est pas démontré que le traitement antihypertenseur en prévienne sa survenue. La perfusion utéro-placentaire n’étant pas autorégulée, une baisse trop importante ou trop rapide de la PA peut au contraire compromettre la croissance fœtale. Le seul objectif du traitement de l’HTA pendant la grossesse est de réduire le risque d’accidents cardio-neuro-vasculaires maternels en présence d’une HTA sévère(28,48). Il faut ainsi faire, au cas par cas, un compromis entre le risque maternel et le risque fœtal. Le groupe d’experts français, comme dans les recommandations antérieures, préconisent de traiter toutes les HTA sévères (PA ≥ 160/110 mmHg). Dans cette situation, le niveau manométrique est à lui seul porteur d’un risque CV élevé, en particulier d’accident vasculaire cérébral. Chez les patientes ayant une HTA légère à modérée (PAS comprise entre 140 et 159 mmHg ou PAD comprise entre 90 et 109 mmHg), il est suggéré d’initier un traitement antihypertenseur dans un contexte plus global de risque cardiovasculaire élevé ; celui-ci est défini par des antécédents personnels cardiovasculaires, une association de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires, une maladie rénale ou encore un diabète prégestationnel.   Quels sont les traitements antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse ? Les auteurs du consensus se sont basés sur les informations du centre de référence des agents tératogènes(49) (CRAT.fr). Le traitement pharmacologique repose ainsi sur quatre molécules en première intention (classées par ordre alphabétique): alpha-méthyldopa, nicardipine, nifédipine, labétalol. Le choix de la molécule se fera en fonction du terrain. Les thiazidiques ne sont pas recommandés dans le traitement de la prééclampsie. Il n’existe pas de preuve démontrant un effet des diurétiques sur la prévention de l’éclampsie(50) et, en revanche, aucun effet délétère n’a été démontré(51). Toutefois, étant donné qu’ils sont susceptibles d’aggraver l’hypovolémie qui caractérise la prééclampsie(52), ils sont à réserver en dernière intention, après une expertise de l’HTA et un avis obstétrical. Leur intérêt résidera principalement dans la prise en charge d’une HTA chronique sévère.   Quels sont les traitements antihypertenseurs contre-indiqués ou déconseillés au cours de la grossesse ? Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et l’aliskiren ne doivent pas être utilisés quel que soit le trimestre de la grossesse et sont contre-indiqués au 2e et au 3e trimestre de grossesse. Ils sont en effet fœtotoxiques (en particulier néphrotoxiques)(53). Une hypoplasie des os de la voute crânienne du fœtus a aussi été décrite(54). Une étude parue en 2006(55) avait suggéré qu’une exposition au 1er trimestre était associée à une augmentation du risque de malformation cardiaque mais ce résultat n’a pas été répliqué. Ainsi, si l’exposition à ces familles thérapeutiques au cours du 1er trimestre de la grossesse n’est pas une indication d’interruption médicale de grossesse, elle nécessitera néanmoins une vigilance accrue de la morphologie du fœtus(49). Il est impératif d’en informer les femmes hypertendues en âge de procréer. La consultation préconceptionnelle, préconisée dans le consensus français, trouve ici tout son intérêt pour adapter les traitements chez la femme hypertendue chronique. Les antialdostérones sont également à éviter(56) compte tenu d’effets tératogènes décrits en modèle animal et de leurs effets antiandrogènes. Enfin, l’aténolol a été associé à une hypotrophie fœtale et ne doit pas être prescrit non plus(50,57-59).   Quels sont les objectifs tensionnels recommandés ? Le bénéfice du traitement antihypertenseur pendant la grossesse est une réduction du risque cardio-neuro-vasculaire de la patiente. Ce bénéfice est à mettre en balance avec un risque d’hypotrophie fœtale en cas de baisse tensionnelle excessive. Ainsi, la décision d’installer un traitement pharmacologique sera essentiellement guidée par le risque maternel. En cas d’hypertension artérielle sévère définie par une pression artérielle supérieure ou égale à 160/110 mmHg, le risque lié à l’élévation de la pression artérielle conduit à recommander l’instauration d’un traitement. En cas d’hypertension artérielle légère à modérée (PA comprise entre 140-159/90-109 mmHg), il est suggéré de conditionner l’instauration d’un traitement pharmacologique au niveau de risque de la patiente. S’appuyant sur les résultats, la seule étude d’intervention randomisée, l’étude CHIPS(60), le consensus français propose comme objectif tensionnel sous traitement une PAS inférieure à 160 mmHg et une PAD comprise entre 85 et 100 mmHg. Les auteurs de CHIPS ont démontré qu’il n’y avait pas d’intérêt à baisser drastiquement la PAD chez des patientes enceintes ayant une HTA préexistante à la grossesse ou une HTA gravidique, sauf si la femme était à très haut risque.   Chez quelles femmes enceintes doit-on encore prescrire de l’aspirine ?   Après plusieurs années de controverses, la métaanalyse d’Askie colligeant les données individuelles de 32 217 patientes(61) a démontré que l’aspirine, prescrite à faible dose (60-150 mg), diminuait significativement la survenue d’une prééclampsie chez les patientes aux antécédents de prééclampsie (RR = 0,90 ; IC95% : 0,84-0,97). L’efficacité de l’aspirine était d’autant plus importante que l’aspirine était prescrite tôt (avant 20 SA) et que la posologie était importante (> 75 mg/jour). L’aspirine serait également plus efficace lorsqu’elle est administrée le soir(62). La durée nécessaire de prescription de l’aspirine chez la femme enceinte n’est pas bien documentée dans la littérature. Il est actuellement suggéré de poursuivre le traitement par aspirine au moins jusqu’à 35 SA(63). En revanche, l’aspirine ne permettait pas de prévenir la survenue de la prééclampsie chez les patientes présentant une HTA chronique avant la grossesse, une obésité, un diabète prégestationnel ou encore une maladie rénale chronique(61). L’aspirine ne permet pas non plus de prévenir la survenue d’une prééclampsie chez les patientes présentant des anomalies Doppler au niveau des artères utérines(33,65). La procréation médicalement assistée et l’âge maternel sont des facteurs de risque de prééclampsie mais il n’a pas été démontré que la prescription d’aspirine réduit le risque de prééclampsie chez ces femmes. En conséquence, le groupe d’experts français ne recommande pas de prescrire de l’aspirine à faible dose dans les groupes à risque suivants : HTA chronique, obésité, diabète prégestationnel, maladie rénale chronique, anomalie du Doppler utérin, procréation médicalement assistée, et dépistage par différents biomarqueurs au premier trimestre.   Une nouveauté : structurer les parcours de soins au cours de la grossesse   Le consensus français distingue la prise en charge d’une HTA chronique avant la grossesse de l’HTA diagnostiquée en cours de grossesse. Ces propositions de prise en charge relèvent d’un accord professionnel, n’ayant pas encore été évaluées. Dans les organigrammes de suivi (figures 2 et 3), sont pris en compte le niveau manométrique, l’existence ou non d’une protéinurie, l’existence ou non de signes cliniques d’alerte et le trimestre de la grossesse. La surveillance de la pression artérielle peut comprendre une automesure tensionnelle ou une mesure ambulatoire de PA sur 24 h à condition qu’il y ait une équipe formée qui puisse interpréter les valeurs et adapter la prise en charge. Au cours des 2 premiers trimestres de la grossesse, en l’absence de signes cliniques de gravité, devant une HTA légère à modérée non compliquée et en l’absence de protéinurie ou de complications, le médecin généraliste ou le gynéco-obstétricien assureront indifféremment la coordination du suivi de la patiente. Par contre, au 3e trimestre, le suivi sera dans tous les cas coordonné par l’obstétricien, le médecin généraliste étant bien sûr toujours dans la boucle du suivi. Devant l’apparition d’un signe clinique de gravité, une HTA sévère ou une protéinurie, le suivi sera alors coordonné spécifiquement par l’équipe obstétricale avec une hospitalisation initiale immédiate. De même, devant une HTA d’emblée sévère où s’il s’agit d’une femme à risque (diabétique, insuffisante rénale chronique, HTA compliquée, l’obstétricien sera le coordonnateur des soins dès le 1er trimestre de la grossesse, le médecin généraliste étant dans la boucle du suivi. Un carnet de suivi dédié est en cours de validation par le groupe d’experts. Remis à la patiente hypertendue (HTA chronique ou HTA gestationnelle de novo), il optimisera le suivi ambulatoire avec une transmission plus globale des informations sur la grossesse en cours. Il identifiera clairement le coordonnateur des soins. Il permettra le recueil des antécédents de la patiente, les traitements en cours, les recueils de PA, de protéinurie, de poids, les données échographiques. Il contiendra aussi des éléments d’information sur les signes cliniques d’alerte de la prééclampsie pour la femme. Après l’accouchement, une innovation du consensus français est de proposer une consultation d’information et d’annonce pour que les femmes comprennent bien le lien entre HTA de la grossesse et risque cardiovasculaire et rénal, les enjeux d’un suivi régulier coordonné, l’importance d’un bilan étiologique de l’HTA, la nécessité d’une préparation optimale d’une éventuelle nouvelle grossesse étant donné le risque de récidive de la prééclampsie(65,66).   Optimiser la prise en charge des femmes en postpartum immédiat   Le post-partum est une situation potentiellement instable où l’hypertension peut apparaître ou s’aggraver(26). Il convient avant la sortie d’hospitalisation d’adapter les traitements antihypertenseurs et de proposer une contraception efficace et de donner une lettre de sortie explicite à la patiente. Toutes les hypertensions artérielles restant sévères après l’accouchement doivent bien sûr être traitées. Un traitement antihypertenseur doit aussi être proposé à toutes les femmes hypertendues ayant des comorbidités. L’objectif sera de maintenir une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg. Le traitement antihypertenseur doit être adapté chez la femme qui allaite. La sélection des molécules doit se faire en référence à leur passage dans le lait maternel afin de minimiser l’impact sur le nouveau-né. Le groupe d’experts français préconise de s’appuyer sur le centre de référence sur les agents tératogènes(49). Celui-ci autorise pendant l’allaitement les molécules suivantes : labétalol, propanolol, nifédipine, nicardipine, méthyldopa, bénazépril, énalapril, captopril, quinapril. Toutefois, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont contre-indiqués si l’enfant allaité est né prématuré ou s’il a une insuffisance rénale. Le traitement antihypertenseur sera ensuite adapté en fonction de l’évolution de la PA à distance de l’accouchement. La contraception doit aussi être adaptée au post-partum et selon que l’HTA se normalise ou non au décours de l’accouchement. Le groupe d’experts français a suivi les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français parues en décembre 2015(67,68). Il recommande de ne pas prescrire de contraception hormonale estroprogestative dans les 6 premières semaines du post-partum en raison d’un sur-risque thrombotique veineux ou artériel. Ce risque est dû à la fois à la situation propre du post-partum et à l’impact de la contraception combinée. Celle-ci modifie les paramètres de la coagulation, quelle que soit la voie d’administration (orale, patch cutané, anneau vaginal)(69). Le risque artériel, bien que moindre que le risque veineux, est toutefois 2 fois plus important chez les femmes ayant eu une HTA pendant la grossesse, comparativement aux femmes normotendues(70,71). Une contraception non hormonale sera préférée en cas d’HTA non contrôlée(72). En cas de normalisation de la pression artérielle au décours de l’accouchement, une contraception progestative seule (voie orale à petites doses, implant ou intra-utérine) peut être prescrite(67,68). Si la femme souhaite une contraception intra-utérine, il est recommandé d’organiser la pose du dispositif intra-utérin (DIU) à la consultation postnatale.   À plus long terme, un risque cardiovasculaire et rénal maternel à surveiller   Selon un faisceau d’arguments, le syndrome métabolique serait un trait d’union physiopathologique entre la prééclampsie et les accidents cardio-neuro-vasculaires de la ménopause(1,10,73-75). Selon D. Williams , la pré-éclampsie démasquerait des femmes ayant une susceptibilité cardio-métabolique ou ayant un terrain à risque préexistant méconnu(76). La grossesse est parfois même la seule occasion pour certaines de ces femmes de se faire dépister et d’avoir un suivi médical structuré. Selon D.M. Carty, la prééclampsie est le « syndrome métabolique » de la grossesse(77). La prééclampsie, dès la 1re grossesse, est également associée à un sur-risque d’insuffisance rénale chronique. Ce risque rénal augmente en cas de récidive de la prééclampsie(78). Les recommandations américaines (AHA) ont donc revu leur stratification du risque cardiovasculaire de la femme. Celle-ci réalise une sommation de situations cliniques à risque ou de facteurs de risque. La prééclampsie et l’HTA gestationnelle sont des facteurs de risque spécifiques de la femme et font classer la femme dans une stratification « à risque » d’événements CV à 10 ans(6). La Société européenne de cardiologie précise que les femmes les plus à risque d’accidents sont celles ayant eu une prééclampsie précoce, un enfant mort-né ou un retard de croissance intrautérin. Elles insistent aussi sur la nécessité de préparer au mieux une nouvelle grossesse chez ces femmes à risque de récidive(7). Les recommandations préconisent la réalisation d’un bilan spécifique en post-partum. Dans le suivi, les professionnels de santé doivent recueillir minutieusement les antécédents obstétricaux, en recherchant un diabète ou une HTA gestationnels, une prééclampsie, un enfant de petit poids de naissance. Les mesures d’hygiène de vie doivent être instaurées le plus tôt possible : alimentation équilibrée, réduction du poids, arrêt du tabac, activité physique régulière. Le contrôle et le traitement des facteurs de risque classiques sont une nécessité pour une prévention optimale des maladies cardiovasculaires et rénales de la femme(6-8). Le consensus français a aussi élaboré deux recommandations(20,21) dans ce sens.   Perspectives : les retombées potentielles du consensus français   Des actions concrètes pour la femme et les professionnels de santé sont clairement identifiées. 1. Améliorer la prise en charge des femmes au décours de l’accouchement Le groupe d’experts préconise les actions suivantes : - remettre un courrier d’hospitalisation à la femme avec des explications simples sur les HTA de la grossesse à la sortie de la maternité, les coordonnées du service, les rendez-vous du suivi personnalisé ; - prescrire une contraception adaptée, en excluant pour toutes, les estrogènes de synthèse pendant les 6 semaines du post-partum ; - mettre en place dans les centres une « consultation d’information et d’annonce », à réaliser dans les 2 mois du post-partum ; - proposer un bilan à la recherche d’une cause curable d’HTA dans les 4 à 6 mois qui suivent l’accouchement ; - préparer une nouvelle grossesse : contrôler les facteurs de risque de la prééclampsie ; évaluer le contrôle de l’HTA ; substituer les traitements tératogènes ; différer une nouvelle grossesse si l’HTA n’est pas équilibrée ; remettre le carnet de suivi spécifique « HTA et grossesse » ; - optimiser le dépistage et le contrôle des facteurs de risque dans le suivi à plus long terme, notamment au moment de la ménopause ; - mettre à la disposition des femmes les brochures d’information du Comité de lutte contre l’HTA (www.comitehta.org) et de la Fédération française de cardiologie (www.fedecardio.org).   2. Fédérer les professionnels de santé autour de la santé des femmes - Mettre en place des parcours de soins multidisciplinaires dédiés ; - impliquer la médecine du travail, parfois seule référence médicale chez la femme en précarité ; - informer les gynécologues, les obstétriciens et les sages-femmes sur les modalités de dépistage des facteurs de risque aux trois phases clés : contraception, nouvelle grossesse, ménopause ; - développer les formations professionnelles multidisciplinaires sur le risque cardiovasculaire de la femme.   Conclusion   La grossesse est une opportunité formidable et unique de dépistage des femmes à risque CV parfois en rupture d’un suivi médical régulier. Le lien entre hypertensions de la grossesse et risque cardiovasculaire de la ménopause est le syndrome vasculaire et métabolique, d’aggravation progressive si les efforts ne sont pas concentrés sur le dépistage et l’optimisation de l’hygiène de vie. La femme doit être mieux informée des spécificités hormonales de son risque CV(13,19). La mise en place de parcours de soins multidisciplinaires devrait aider à coordonner le suivi global de ces femmes à risque, pour réduire l’incidence des accidents cardiovasculaires, premières causes de mortalité chez la femme en France(16).    En pratique     La prééclampsie identifie un sous-groupe de femmes à risque cardiovasculaire et rénal. Le primum movens de cette maladie spécifique de la grossesse est un défaut de la placentation conduisant à une hypoperfusion utéro-placentaire avec des conséquences maternelles et fœtales graves. Cette maladie rétrocède à l’arrêt de la grossesse et après extraction du placenta ischémique, en stress oxydatif. Des mécanismes physiopathologiques sont communs aux hypertensions de la grossesse et aux complications cardiovasculaires de la ménopause avec le syndrome métabolique et la dysfonction endothéliale, comme acteurs centraux. Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de l’HTA de la grossesse sont simplifiés avec une proposition de parcours et un carnet de suivi spécifique. Les modalités de prescription de l’aspirine, comme traitement préventif en cas d’antécédent de prééclampsie sont bien clarifiées. Des consultations d’information et d’annonce en postpartum avec un suivi coordonné dans des parcours dédiés « cœur-artères et femmes » sont à mettre en place avec le soutien logistique des centres d’excellence d’hypertension artérielle et des agences régionales de santé.     Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com

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