Anticoagulation de la FANV en monoprise

Quatre grands registres sont en cours, GLORIA AF, GARFIELD, PREFER in AF et EORP, qui diffèrent notamment par la taille (plus de 55 000 patients pour les plus vastes, 7 000 pour PREFER) et le recrutement. Selon les pays, l’utilisation des AOD comparativement aux anti-vitamine K (AVK) varie considérablement, la Belgique venant en tête avec le Japon, alors que la France est loin derrière. Hormis ces grands registres internationaux, le registre de Dresde qui collige tous les patients anticoagulés pour fibrillation atriale (FA) ou thrombose veineuse profonde (TVP), soit 1 775 traités par rivaroxaban dont 1 200 pour FA, montre un taux de persistance sous traitement supérieur avec le rivaroxaban comparativement aux AVK (près de 90 % à 18 mois vs environ 70 %), et deux fois moins de saignements majeurs sous AOD. Ces derniers sont habituellement bien contrôlés. Dans ce registre, le relais périprocédural par AVK s’avère souvent plus délétère que le maintien sous AOD. En France, nous disposons des études NACORA BR et NACORA Switch, dont les résultats sont rassurants quant au bénéfice/risque des AOD à court terme. Ces registres ont toutefois des limites liées à l’absence de randomisation, aux biais de recrutement, de choix des médicaments, de persistance des traitements, en particulier.   Expérience des AOD en cas de cardioversion/ablation par cathéter pour FA Trois analyses de sous-groupes des grands essais des 3 AOD disponibles ont été réalisées. Dans RE-LY, 1 982 cardioversions ont été effectuées sous dabigatran chez 1 270 patients avec un taux d’AVC et embolies systémiques bas et équivalent comparativement aux patients sous AVK. Dans ROCKET AF, 350 procédures (cardioversion et ablation par cathéter) ont été réalisées sous rivaroxaban. Dans ARISTOTLE, 331 cardioversions ont été réalisées sous apixaban (412 sous AVK), sans aucun AVC ni embolie systémique et avec un taux d’hémorragies très bas. Ces données suggèrent la possibilité de réaliser une cardioversion chez un patient sous AOD sans relais par AVK. Les résultats de l’étude X-Vert le confirment : le rapport de risque du critère principal composite (AVC hémorragiques et ischémiques, AIT, embolies systémiques, IDM et décès cardiovasculaires) est en faveur du rivaroxaban (0,51 % vs 1,02 % sous AVK) de même que celui des AVC (0,20 % vs 0,41 %). Dans le bras stratégie précoce (1-5 jours de traitement avant cardioversion), le délai avant la procédure est comparable dans les deux groupes, alors que dans le bras stratégie retardée (21- 50 j), le délai médian avant cardioversion est plus court sous rivaroxaban (22 j vs 30 j). L’étude montre donc que les patients devant bénéficier d’une cardioversion peuvent être traités efficacement et sans sur-risque par rivaroxaban 20 mg 1 x/j, ce qui autorise une mise en œuvre plus rapide de la procédure. Chez les patients déjà traités et devant avoir une ablation par cathéter, nous disposons de peu de données quant à l’efficacité et la sécurité du rivaroxaban. Une étude observationnelle montre la faisabilité et la sécurité de la procédure sans interruption de l’AOD. L’étude randomisée Venture AF, dont les résultats sont attendus prochainement, devrait combler cette lacune en comparant rivaroxaban et AVK sans interruption de traitement.   Expérience des neurologues Les AOD ont démontré leur supériorité sur les AVK en prévention des AVC hémorragiques, dont les conséquences sont encore plus lourdes que celles des AVC ischémiques. La survenue d’un AVC hémorragique chez un patient en FA traité par anticoagulant est liée dans 80 % des cas à la prise d’AVK. Elle indique la réalisation d’une imagerie scanner ou IRM dans les plus brefs délais et un traitement médical d’urgence par PPSB (25-50 U/kg) et vitamine K, pour éviter l’extension de l’hématome. En prévention secondaire, il faut soit switcher pour un AOD à faible dose, soit envisager une fermeture de l’auricule. En cas d’AVC ischémique sous AVK, si l’INR est < 1,7 on peut envisager une fibrinolyse si le délai depuis l’événement est < 3 h chez un patient de > 80 ans, et < 4 h 30 chez un patient de < 80 ans ; si l’INR est > 1,7, la fibrinolyse est contre-indiquée en raison du risque de saignement mais une thrombectomie peut être tentée. La gestion d’un AVC chez un patient traité par AOD pour FA est compliquée par l’absence d’inhibiteur spécifique. Nous disposons toutefois de tests mesurant les concentrations sanguines des médicaments. Il faut déterminer l’horaire de la dernière prise de l’AOD et préciser la nature de ce dernier, abaisser les concentrations du produit par l’ingestion de charbon, l’administration de diurétique, l’hémodialyse s’il s’agit de dabigatran. La vitamine K est inefficace ; restent le PPSB (50 U/kg) ou le FEIBA (50 U/kg). S’il s’agit d’un AVC ischémique, on fait une fibrinolyse si les taux de l’AOD sont bas, ou une thrombectomie s’ils sont élevés. En prévention secondaire, trois possibilités sont offertes : AOD à pleine dose, AVK et fermeture de l’auricule. Une notion importante avant de mettre sous anticoagulant un patient âgé est qu’il faut tenir compte du risque de saignement cérébral, dont le risque est augmenté par l’existence de « microbleeds » décelés à l’IRM cérébrale. Les AOD sont globalement très efficaces chez les sujets âgés et préférables quant au risque d’hémorragie cérébrale, du point de vue des neurologues. D’après J.-Y Le Heuzey, R. Cappato et M. Giroud lors d’un symposium avec le concours de Bayer HealthCare JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris