L’antiagrégation plaquettaire du coronarien

Gilles Montalescot (Pitié-Salpêtrière, Paris) a fait une mise au point sur l’intérêt de l’antiagrégation plaquettaire à la phase préhospitalière de l’infarctus du myocarde. L’étude ATLANTIC est une étude randomisée en double aveugle qui a évalué l’administration préhospitalière du ticagrelor, un inhibiteur du P2Y12, versus sa délivrance avant la coronarographie. Les critères primaires de jugement étaient des critères de reperfusion coronaire. On peut remarquer que la différence moyenne du délai d’administration entre les deux bras a été de 30 minutes, beaucoup plus court que prévu. Les données biologiques corroborent cette rapidité de la prise en charge en montrant que l’effet antiagrégant n’apparaissait qu’après l’angioplastie. On le sait, les résultats n’ont pas montré d’amélioration sur les critères de reperfusion coronaire avant angioplastie. En revanche, lorsque l’effet du médicament se traduit sur un plan biologique, après l’angioplastie, l’administration préhospitalière a eu un impact sur l’ECG avec plus de 70 % des patients ayant une résolution complète du segment ST, sans que la différence entre les deux groupes ne soit significative. Dans les 5 jours suivant le geste l’angioplastie, les thromboses de stent sont survenues essentiellement dans le bras d’administration intrahospitalière (1 %) et la différence persistait à 30 jours. L’administration préhospitalière du ticagrelor n’a pas entraîné d’excès d’hémorragie. Dans l’étude ADMIRAL, l’administration préhospitalière d’abciximab a permis d’améliorer le flux TIMI 3 avant angioplastie ainsi que la reperfusion coronaire à 30 jours et 6 mois. Des résultats comparables ont été obtenus avec le tirofiban. Toutefois cette stratégie n’a pas été retenue dans les recommandations car l’étude FINESSE n’a pas montré de bénéfice à donner l’abciximab tôt versus tard. Une différence a toutefois été enregistrée chez les patients qui se présentaient moins de 3 heures après le début des douleurs. G. Montalescot a conclu que dans les pays bénéficiant d’une prise en charge préhospitalière des patients présentant un SCA, l’utilisation de ces médicaments dès le premier contact semble positif.   Les dessous de la plaque   Ludovic Drouet (Lariboisière, Paris) a rappelé que la chape fibreuse recouvrant le noyau lipidique protège la plaque d’athérome, le risque de rupture apparaissant lorsque celle-ci est trop fine. Si la plaque se rompt, la réparation fait appel aux plaquettes, stabilisées dans un second temps par de la fibrine en présence de leucocytes. On a récemment mis en évidence l’importance du rôle des leucocytes. Non seulement ils sont donneurs de microparticules, mais ils se collent aux surfaces exposées de la plaque et, en liquéfiant leurs noyaux et en étalant leur matériel nucléaire, ils réalisent un réseau fibreux très thrombogène : c’est le phénomène de nétose. Ainsi, le taux de globules blancs est le facteur biologique le mieux corrélé au risque de décès intrahospitalier chez un patient ayant un SCA. Lors de l’angioplastie, la mise en place d’un stent sur le thrombus comprime ce dernier en exposant la thrombine qu’il contient. D’où l’importance du traitement antithrombotique dans les suites du geste interventionnel. Si la réparation se passe normalement, le stent se recouvre d’une surface cellulaire. Dans le registre PRESTIGE, un tiers des thromboses sont survenues parce que les barreaux du stent n’étaient pas totalement recouverts par des cellules et dans un quart des cas une néoathérogenèse s’est reformé à l’intérieur du matériel avec une participation importante des leucocytes. Le traitement par statine vise à éviter la rupture de la plaque. Si celle-ci survient, les antiagrégants plaquettaires limitent le risque thrombotique. La double antiagrégation est nécessaire au décours d’un SCA et d’une angioplastie. On n’utilise pas d’antileucocytaires, mais on peut se demander si les statines n’agissent pas sur ce paramètre. Combien de temps ?   Le débat sur la durée de la double antiagrégation plaquettaire en prévention secondaire, actuellement préconisé pendant un an, se poursuit notamment parce que certains travaux ont montré un avantage à le prolonger. Dans une étude sur 700 patients ayant eu une pause de stent après un SCA, François Diévart (Dunkerque) a précisé que parmi les 20 % d’entre eux ayant eu un événement cardiovasculaire dans les 3 ans suivants, la moitié avait une thrombose sur la lésion coupable. Dans un travail plus récent, des patients avec stent actif ont été randomisés après un an de suivi sans événement, soit pour poursuivre une double antiagrégation plaquettaire, soit pour passer à une simple antiagrégation. Dans ce dernier groupe, on a constaté à 2 ans la survenue de 5 % d’événements majeurs. La même comparaison a été réalisée dans CHARISMA avec un constat similaire : 8 % d’événements majeurs à 24 mois chez les patients sous aspirine seul depuis 1 an. Il existe donc un risque persistant chez ces patients apparemment stables et ce risque augmente avec le nombre de lésions coronaires. Chez les patients ayant fait un événement majeur on sait que la prescription d’un antiagrégant plaquettaire (AAP) diminue d’environ un quart le risque d’infarctus chez d’AVC. La double association d’AAP fait encore mieux, avec une diminution de 20 % à 9 mois. Comment améliorer le rapport bénéfice/risque alors que les facteurs prédictifs du risque hémorragique sont identiques à ceux du risque thrombotique : âge > 65 ans, antécédent de saignement digestif, insuffisance rénale, infarctus ou AVC récent, diabète. On peut distinguer les facteurs non modifiables de ceux qui le sont, notamment la dose des traitements et leur durée. Si le risque de saignement augmente avec la dose d’aspirine alors que la prévention du risque thrombotique est optimale entre 75 et 150 mg/j, d’où l’intérêt de prescrire la plus petite posologie active. Dans les trois études qui ont comparé les thiénopyridines au placebo et à l’aspirine, on obtient une diminution d’environ 20 % des événements majeurs, mais seul le ticagrelor n’augmente pas le risque d’hémorragie majeure. Les derniers résultats de l’étude PEGASUS, qui a inclus des patients ayant eu un infarctus du myocarde avec des facteurs de risque associés, ont confirmé ces données. Ils ont montré qu’une dose de 60 ou 90 mg x 2/j de ticagrelor jusqu’à 3 ans après l’événement, diminue le risque de survenue d’un nouvel événement coronarien ou cérébrovasculaire ou décès, sans accroître le risque hémorragique. D’après G. Montalescot, L. Drouet et F. Diévart lors d’un symposium avec le concours d’AstraZeneca JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris