Qui doit-on resynchroniser en 2013 ?

Resynchronisation : les études « historiques »   Plusieurs études randomisées ont démontré les bénéfices à court et à long terme de la CRT sur la symptomatologie des patients (qualité de vie, classe NYHA), ainsi que sur les paramètres objectifs (test de marche de 6 minutes, pic de VO2 max, hospitalisations et décès). Les études MUSTIC, MIRACLE, PATCHF I et II ont montré une diminution des hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque chez les patients resynchronisés. CARE-HF, incluant 813 patients, est le plus grand essai européen d’évaluation de la CRT. Sa force réside dans le choix de son critère composite de jugement : mortalité ou hospitalisation de cause cardiovasculaire. C’est le premier essai ayant montré les bénéfices de la CRT sur la survie (réduction de 36 % de la mortalité globale).   Un problème majeur : les patients non répondeurs   Dans toutes ces études, la valeur moyenne du QRS à l’inclusion était très large (≥ 150 ms) et, dans l’étude CARE-HF, seuls 11 % des patients avaient un QRS entre 120 et 149 ms.   Le pourcentage de non-répondeurs chez les patients sélectionnés sur ce seul critère ECG reste élevé, de l’ordre de 30 %.   Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette non-réponse : la mauvaise position de la sonde gauche, l’absence d’asynchronisme mécanique préalable malgré des QRS larges, l’absence d’optimisation des réglages du stimulateur après l’implantation. L’échographie cardiaque a-t-elle une place dans la sélection des patients ? L’asynchronisme n’est pas seulement électrique, il est avant tout mécanique, d’où l’intérêt potentiel d’une meilleure sélection des patients par la recherche de paramètres échographiques d’asynchronisme et le réglage après l’implantation des délais de stimulation guidé par l’échographie. PROSPECT est la première étude contrôlée multicentrique qui avait pour objectif d’évaluer les différents critères échographiques d’asynchronisme prédictifs de la réponse clinique à 6 mois de la resynchronisation. En dépit de sa rigueur méthodologique, les résultats de cet essai ont été décevants : aucun des 12 critères étudiés n’a permis la sélection des patients meilleurs répondeurs à la CRT. De fait, dans PROSPECT, le taux des répondeurs cliniques et échographiques était similaire à celui des grands essais randomisés. L’étude RethinQ a également montré l’absence d’amélioration fonctionnelle jugée sur la VO2max et la qualité de vie pour les patients insuffisants cardiaques en NYHA III, ayant une FEVG altérée et un QRS ≤ 120 ms avec un asynchronisme échographique. Ces résultats confirment que le recours à des mesures échographiques à la recherche d’un asynchronisme mécanique ne permet pas de sélectionner les patients qui seraient les plus susceptibles d’avoir une bonne réponse à la CRT : l’asynchronisme électrique reste la référence.   Les recommandations 2013 de l’EHRA : mieux cibler les patients répondeurs   Les patients en rythme sinusal Indications «historiques » : les patients en NYHA, classe III et IV Nous avons vu qu’il existe, depuis les premières études, des preuves indiscutables des avantages à court et à plus long terme de la CRT en termes de morbimortalité chez les patients en classe III et IV de la NYHA avec des QRS > 120 ms. Indications plus récentes : les patients en NYHA, classe II Les études MADIT-CRT, REVERSE et RAFT ont démontré que la resynchronisation cardiaque améliorait la fonction ventriculaire gauche, la mortalité toutes causes et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients peu ou modérément symptomatiques, en classe I et II de la NYHA, en rythme sinusal, avec une FEVG ≤ 30-40 % et un QRS ≥ 120- 130 ms. La plupart des patients inclus dans ces études étaient en stade II de la NYHA – seulement 18 % dans MADIT-CRT et 15 % dans REVERSE étaient en classe I. La CRT ne réduit pas significativement la mortalité globale ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients en classe I de la NYHA, d’où la restriction des recommandations aux patients en classe II, III et IV de la NYHA. Largeur et aspect du QRS Des analyses en sous-groupes dans MADIT-CRT, REVERSE et RAFT ont démontré que les patients ayant des QRS ≥ 150 ms et un BBG complet tirent un meilleur bénéfice de la resynchronisation sur le critère composite de morbimortalité par rapport aux patients ayant un QRS plus fin, un retard de conduction intraventriculaire non spécifique (IVCD) ou un BBD. Il existe donc des preuves indiscutables que la CRT réduit la mortalité, les hospitalisations, améliore la symptomatologie et la fonction ventriculaire gauche chez les patients en insuffisance cardiaque chronique et symptomatique, ayant un traitement médical optimal, une FEVG ≤ 35 % et un BBG typique, avec une durée de QRS ≥ 150 ms (figure). Chez ces patients, la CRT associée au défibrillateur était supérieure à la fois au traitement médical optimal ou à la défibrillation seule. Facteurs cliniques influençant la probabilité de répondre à la CRT (adaptés selon les recommandations EHRA 2013).   Faisant suite aux études cliniques les plus récentes, les dernières recommandations de l’EHRA ont regroupé, par niveau de preuve, les indications de resynchronisation basées sur les critères électrocardiographiques de largeur et d’aspect du QRS, indépendamment de la classe NYHA (II, III ou IV).   Ces recommandations, plus pragmatiques, permettent ainsi de mettre clairement en avant les chances de réponse des patients resynchronisés (encadré 1).     Les patients en fibrillation atriale La prévalence de la fibrillation atriale (FA) chez les patients en insuffisance cardiaque chronique varie de 10 à 50 % selon la sévérité de la cardiopathie. La FA était l’un des critères d’exclusion de la plupart des essais cliniques de CRT, car elle limite la possibilité de délivrer une stimulation biventriculaire permanente. MUSTIC-AF a démontré que seuls les patients présentant un pourcentage de stimulation biventriculaire > 85 % présentaient une amélioration significative de l’état fonctionnel à 6 mois et à 1 an de suivi. Dans Ablate and Pace (APAF), le bénéfice de la CRT après ablation de la jonction AV était comparable à celui des patients en rythme sinusal et la mortalité à 4 ans chez les patients ayant bénéficié d’une ablation était significativement moindre que celle des patients en FA sans ablation. Dans RAFT, la FA était présente chez 15 % de la population. La CRT était moins efficace chez les patients en FA (la plupart sans ablation de la jonction AV) que chez les patients en rythme sinusal en termes de réduction du critère composite de jugement comprenant décès ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque.   Les résultats de RAFT confirment que les avantages de la CRT sont plus importants chez les patients qui sont stimulés pendant au moins 98 % du temps et que l’ablation de la jonction AV est pratiquement incontournable pour permettre le contrôle de la fréquence cardiaque chez ces patients.   Les dernières recommandations EHRA concernant la CRT pour les patients en FA sont résumées dans l’encadré 2.   Patients ayant une indication de stimulation conventionnelle Plusieurs essais randomisés confirment que la stimulation chronique du VD conduit à une détérioration soutenue et progressive de la fonction ventriculaire gauche. Dans l’essai BLOCK-HF, la stimulation biventriculaire et la stimulation ventriculaire droite seule ont été comparées chez 691 patients ayant un bloc auriculoventriculaire et une dysfonction systolique. Les résultats ont montré une réduction des hospitalisations (30 %) et de la mortalité (17 %) dans le groupe CRT. Cependant, 6,5 % de complications liées à la présence d’une sonde gauche sont à noter… À la lumière de ces résultats, la décision d’implanter un dispositif de CRT doit donc prendre en considération le taux de complications, la longévité et le coût liés à ces systèmes plus complexes (encadré 3). CRT-P ou CRT-D : « To defibrillate, or not to defibrillate: that is the question… » Le bénéfice net en termes de survie du CRT-D sur le CRT-P est encore sujet à débat. En effet, même si le bénéfice de la défibrillation associée à la CRT paraît logique, aucune étude n’a été conçue pour comparer directement ces deux traitements et il est donc impossible de répondre formellement à cette question. La métaanalyse de Lam, qui a inclus 12 études comparant CRT-P, CRT-D et DAI seul (8 307 patients, 1 636 événements au total), n’a pas permis de démontrer la supériorité du CRT-D sur le CRT-P.   Le choix entre CRT-P et CRT-D reste donc cornélien et la sélection des patients doit se faire au cas par cas, prenant en compte l’état clinique général, les complications liées aux dispositifs, ainsi que leur coût et leur bénéfice espéré pour un patient donné (encadré 4 et tableau).   En pratique    Les dernières recommandations européennes fondées sur les résultats des études les plus récentes soulignent clairement l’intérêt d’implanter un système de CRT chez les patients ayant un QRS large et un BBG, dans l’espoir de stopper ou de ralentir l’évolution de la maladie.  À l’inverse, la resynchronisation des patients ayant un QRS plus fin ou un « non-BBG » est plus discutable, en raison du risque important de mauvaise réponse au traitement. Enfin, les indications concernant les patients en FA ou devant bénéficier d’une stimulation cardiaque définitive ont également été mieux précisées.