À quoi sert l’ECG dans l’insuffisance cardiaque ?

Les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque soulignent l’importance et la place de l’ECG dans ce syndrome(1). Parmi les différents examens à réaliser pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque, les recommandations soulignent que l’ECG doit être réalisé chez tous les patients afin de préciser le rythme, la fréquence cardiaque, la morphologie et la durée des QRS ou autres anomalies. L’analyse de l’ECG a également un rôle important dans la planification du traitement et l’évaluation du pronostic des patients. Un électrocardiogramme de surface strictement normal rend très improbable le diagnostic d’insuffisance cardiaque systolique. Pour les recommandations européennes, l’ECG et l’échocardiographie sont les examens les plus utiles chez les patients suspects d’insuffisance cardiaque. La découverte d’une anomalie électrocardiographique a une implication clinique certaine comme, par exemple, de suspecter une amylose devant des QRS de faible amplitude ou un surdose digitalique devant des arythmies ventriculaires chez un patient recevant des digitaliques.   Stratégie thérapeutique   L’électrocardiogramme est également recommandé dans la stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée. Dans l’algorithme décisionnel, après la prescription des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, l’ivabradine est recommandée chez les patients qui restent en classe NYHA II à IV et qui sont en rythme sinusal et avec une fréquence cardiaque de repos ≥ 70 battements par minute, l’ECG étant bien évidemment l’examen de référence(1). Ces recommandations pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque de 2012 comme celles de la stimulation cardiaque publiées en 2013 ne considèrent comme critère d’asynchronisme cardiaque pour les indications de resynchronisation cardiaque que la durée et la morphologie des QRS, sans, il est vrai, donner une règle pour la mesure de la durée des QRS(1,2). Il est important de bien retenir la définition actuelle de bloc de branche gauche qui est le trouble de conduction intraventriculaire identifié comme le plus prédictif d’une réponse à la resynchronisation cardiaque. Cette définition retient une durée de QRS ≥ 120 ms avec un aspect QS ou rS en V1, un aspect monophasique sans onde Q en V6 et D1 et une onde R mal définie ou avec un large crochetage en D1, AVL, V5 et V6 (figure).    Aspect typique de bloc de branche gauche. Suivi des traitements   La prescription des traitements cardioralentisseurs doit faire l’objet d’un suivi de la fréquence cardiaque tout comme celle des inotropes ou du lévosimendan, ces derniers pouvant générer des troubles du rythme ventriculaire(1). L’ECG est l’examen de référence. Après implantation d’un dispositif de resynchronisation cardiaque, l’ECG est indispensable pour s’assurer de la persistance de la stimulation biventriculaire(3). Ainsi, la présence d’une onde R en V1 témoigne de la présence d’une stimulation ventriculaire gauche efficace, ou la présence d’une déflexion positive témoigne d’une position basale de la sonde ventriculaire gauche, alors qu’une déflexion négative témoigne plutôt d’une position apicale de la sonde ventriculaire gauche. L’ECG d’effort peut également expliquer une perte de capture biventriculaire, par exemple en présence d’arythmies atriales ou ventriculaires, ou de délai atrioventriculaire trop long permettant une activation ventriculaire spontanée(3).   Facteurs pronostiques   Les recommandations de l’ESC ont défini plusieurs critères pronostiques à partir des données de l’électrocardiogramme de surface notamment : la durée des QRS, la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche, l’existence d’une fibrillation atriale, les troubles du rythme ventriculaire(1). La fréquence cardiaque de repos est aussi un facteur pronostique puissant comme l’a démontré M. Böhm(4). La réduction de la fréquence cardiaque de repos grâce aux différents traitements de l’insuffisance cardiaque comme les bêtabloquants et/ou l’ivabradine est un élément d’amélioration du pronostic à long terme(4).    En pratique    L’électrocardiogramme de surface n’est donc pas démodé chez le patient insuffisant cardiaque. Il possède des atouts diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques. Ne l’oublions pas et regardons le de plus près…