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Lu pour vous

10 oct 2020

Le traitement doit être exhaustif ou attention à l’atteinte de la veine fémorale commune !

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

L’importance du territoire fémoral commun doit être soulignée. En cas de succès de la recanalisation iliocave, un mauvais drainage à partir de la veine fémorale commune et en particulier de la veine fémorale profonde compromet la perméabilité de la reconstruction sus-jacente. La mise en place de stents endoveineux sous l’arcade inguinale est associée à une moindre perméabilité, plus de complications et peut compromettre le drainage à partir de la VFP. Cette étude envisage un traitement hybride associant endophlébectomie du trépied fémoral veineux associée à un traitement endovasculaire iliocave.

Méthodes 157 patients (2014-2017) ont été traités pour obstruction veineuse chronique iliocave symptomatique : CEAP 4-6, Villalata score > 12. L’évaluation a été réalisée par Doppler + IRM veineuse. L’accès se faisait par ponction fémorale au 1/3 moyen de cuisse ou ponction poplitée. Un double abord (fémoral bilatéral ou fémoral et jugulaire) pouvait être pratiqué. L’endophlébectomie était fermée sur patch bovin et complétée par une fistule artérioveineuse (FAV) en prothèse annelée de 6 mm. Puis la veinoplastie séquentielle à l’aide de ballons non compliants était réalisée, suivie du stenting. En postopératoire, les patients avaient des bas de contention, des antiagrégants plaquettaires et une anticoagulation curative (INR entre 3 et 3,5). À 6-8 mois de l’intervention, l’occlusion de la fistule par un plug était réalisée si l’occlusion temporaire était en faveur. Résultats L’âge moyen était de 38 ans et 4 échecs techniques ont été recensés. Le délai moyen entre la première TVP et l’intervention était de 36 mois ; 46 patients ont présenté un ulcère veineux (CEAP 6). La durée moyenne du geste était de 235 min, celle du séjour hospitalier de 6 jours. Un traitement unilatéral a été réalisé dans 85 % des cas et un traitement associé de la veine cave dans 9,5 % des cas ; 88 % des patients ont eu une FAV. Les perméabilités I et II étaient de 81 et 89 % à 1 an et le taux de cicatrisation était de 89 % dans les 6 mois. Au cours du suivi, tous les scores de qualité de vie et fonctionnels étaient significativement améliorés. On a compté 18 % de réinterventions précoces. Il n’y a pas eu de décès ni d’embolie pulmonaire. Il y a eu des complications liées à l’abord dans 22 à 28 % des cas et des infections nécessitant une ablation du patch de péricarde bovin dans 4 cas. Discussion L’endophlébectomie permet de traiter la veine fémorale commune, dont le traitement incomplet peut être à l’origine de l’échec de la recanalisation iliocave. Cette technique est réservée aux patients avec symptômes sévères (C4 et plus) du fait du risque considérable de complications locales. La difficulté est dans la reconnaissance d’un flux veineux fémoral insuffisant qui fera poser la bonne indication. La gestion de la fistule et de l’anticoagulation sont primordiales. Dumantepe M et al. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020 ; 8 : 572-82.

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