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05 oct 2021

Sténose carotidienne asymptomatique et risque d’AVC : droit de réponse

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Le risque d’EN en fonction du degré de sténose pour les sténoses entre 50-99 % a été peu ou assez mal rapporté dans les études, limitant la portée des résultats des auteurs de la métaanalyse. Le taux d’EN rapporté par les auteurs est de 3 % pour les sténoses asymptomatiques > 70 %, un chiffre trop faible pour identifier les individus à risque qui vont bénéficier d’une chirurgie. Ce d’autant qu’on peut espérer que la mise en place du traitement médical optimal (BMT) pourrait réduire encore ce chiffre à 1,5 % voire moins.

En se basant sur l’étude ACAS, il faut identifier une population de patients avec sténose asymptomatique ayant un risque d’EN annuel d’au moins 2,3 % malgré le BMT. Il faudrait en pratique que ce chiffre atteigne 3 à 4 % si l’on tient compte du risque procédural souvent plus important en pratique courante que dans les essais randomisés. Or, dans OxVasc, le BMT n’était pas la règle, pas plus que dans les études de cohorte citées par les auteurs. Les RCT n’ont pas retrouvé ce bénéfice de la chirurgie en fonction du degré de sténose. En conclusion, la chirurgie ne peut apporter qu’un bénéfice trop faible étant donné le très petit taux d’EN rapporté, le risque de la procédure et le potentiel d’amélioration du traitement médical. ACAS et ACST ont montré un bénéfice modéré pour les sujets < 80 ans avec 3-5 ans d’espérance de vie. Les deux essais sont anciens et le BMT est meilleur de nos jours. La controverse est trop importante pour ne pas s’y intéresser, voyons la réponse des auteurs Tout d’abord, les auteurs rappellent que l’étude ACRS (J Vasc Surg 2010 ; 52 : 1486- 96) dont A. Abbott était auteur, a validé cette relation degré de sténose et risque d’EN. Relation faible mais confirmée depuis par d’autres études plus récentes. La métaanalyse a considéré spécifiquement les études où le degré de sténose était clairement décrit. La confusion vient du fait que les derniers essais randomisés n’ont pas retrouvé cette association. Si les essais randomisés constituent la référence pour évaluer l’impact d’un traitement, ils sont sujets aux biais de recrutement, ce qui semble être le cas. Le taux annuel de 3 % décrit comme trop faible par A. Abbott correspond à un taux de 15 % à 5 ans que certains jugeront comme largement suffisant pour proposer une intervention à-même de réduire ce risque. Enfin, si le BMT va encore réduire ce risque, A. Abbott reconnaît elle-même que la définition du BMT n’existe pas et quant à l’observance médicale… Chacun se fera son opinion. Abbott A. Lancet Neurol ; 20 : 698-9.

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