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Lu pour vous

15 oct 2019

Un rappel sur ACST-2 dont les résultats devraient paraître en 2021

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

L’indication de la chirurgie carotidienne est encore aujourd’hui largement basée sur les données des études historiques ECST et NASCET qui ont plus de 20 ans.

La chirurgie prophylactique des lésions « asymptomatiques » a aussi fait la preuve de son intérêt à travers les études Veteran’s Administration (VA), Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), et Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) (figure). La réduction du risque absolu d’AVC était de 6-7 %, maintenue à 10 ans. Le début des années 1990 a vu l’évaluation du stenting carotidien comme alternative moins invasive que la chirurgie conventionnelle. Les études EVA-3S, SPACE, ICSS et CREST ont globalement montré que la chirurgie était plus sûre que le stenting pour les lésions symptomatiques. L’intérêt s’est porté depuis sur les sténoses asymptomatiques, au risque périprocédural faible, d’autant plus que l’amélioration des matériaux (stents, filtres, dispositifs d’inversion du flux, approche cervicale, etc.) incite à l’utilisation du traitement endovasculaire. Figure : Évolution schématique des procédures carotidiennes. ACT-1 a montré pour des sténoses serrées asymptomatiques chez des patients opérables une non-infériorité du stenting par rapport à la chirurgie mais avec un critère composite (décès et AVC) à 1 an. ACST-2 porte sur plus de 3 000 patients avec des sténoses asymptomatiques et tous opérables. Les procédures suivent scrupuleusement les recommandations NICE et ESVS, en particulier en ce qui concerne le traitement médical. Le patient est randomisé dans le bras endovasculaire ou dans le bras chirurgie ouverte. Il s’agit du plus grand essai randomisé contrôlé au monde sur cette thématique. Les résultats à 5 ans devraient être disponibles en 2021. Halliday A, Bulbulia R. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 58 : 159-60.

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