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Lu pour vous

15 déc 2020

On ne lui ferait pas un carrefour ?

Jimmy DAVAINE, CHU pitié Salpêtrière, Paris

Reste-t-il de la place pour un « bon vieux carrefour » ? Cette métaanalyse reprend les études en chirurgie ouverte (direct surgery, DS) et celles concernant le traitement endovasculaire ou hybride (endovascular or hybrid, EVH) des lésions occlusives aortoiliaques sur la période 2000-2018.

Méthodes Cette métaanalyse a utilisé un calcul du biais suivant la méthode index for non randomized studies. Différents stades cliniques avec lésions TASC C et D étaient inclus. Résultats Sur 2 258 références, 11 étaient conservées car éligibles pour l’analyse représentant un total de 403 patients (1 679 DS et 2 351 EVH). Les études étaient toutes rétrospectives. Le suivi médian était de 50 mois. Il n’y avait pas de différence entre le groupe DS et le groupe EVH en dehors de l’âge (62 vs 67, respectivement) et la durée de séjour plus courte dans le groupe EVH (3J vs 8J ; p = 0,025). On ne retrouvait pas de différence en termes de mortalité ni de complications occlusives précoces. La perméabilité primaire était en faveur de la chirurgie ouverte (p = 0,0002). Au sein du groupe EVH, la perméabilité était meilleure en cas d’endartériectomie du trépied fémoral associée au geste endovasculaire par opposition à un geste endovasculaire seul (p = 0,0002). Il existait une tendance (NS) à une meilleure perméabilité secondaire dans le groupe DS. Les complications cardiaques, respiratoires et intestinales étaient plus fréquentes dans le groupe DS quand les dissections artérielles et les perforations de vaisseaux étaient plus fréquentes dans le groupe EVH. Le taux de sauvetage de membre était similaire dans les deux groupes. Discussion Les conclusions s’appliquent à d’autres territoires : le succès technique du traitement endovasculaire est excellent et va croissant (voir L’interventionnel N° 6, article de J.B. Bocquel pour une discussion technique détaillée). La perméabilité (90 % à 5 ans) de la chirurgie est excellente au prix de plus de complications précoces. On note l’absence d’études randomisées contrôlées. De plus, le lit d’aval, facteur déterminant de la perméabilité, n’est pas capturé par la métaanalyse. À noter qu’il existe une tendance à la diminution de la mortalité après chirurgie ouverte : 4,6 % dans les années 1970 et 2,92 % dans les années 1990, alors que la technique chirurgicale a peu changé. Une des explications tient sans doute à la prise en charge anesthésique et réanimatoire, pourtant peu ou pas discutée dans les études. Premaratne S et al. J Vasc Surg 2020 ; 72 (2) : 726-37.

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