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Lu pour vous

15 mar 2019

L’incontournable du moment

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Le sujet est brûlant. Rappelant les données sur le TAXUS™ et l’abandon du paclitaxel au niveau coronaire, cette métaanalyse étudie le risque de décès global en fonction de l’exposition au paclitaxel.

Cette métaanalyse a regroupé 28 essais randomisés contrôlés (à 1 an : 4 663 patients ; 4 études avec stents actifs, 24 avec ballons actifs). Plusieurs méthodes statistiques d’étude des biais de publication, de métarégression et d’analyse d’essai séquentielle ont été appliquées. Résultats La majorité (90 %) des patients était claudicante avec des lésions courtes et les 2/3 étaient des hommes d’environ 70 ans. Les résultats, détaillés dans le tableau sont clairs : il n’y a pas de différence à 1 an. En revanche à 2 ans, il y a davantage de décès après utilisation de dispositifs au paclitaxel par rapport aux dispositifs « nus » (7,2 % vs 3,8 % ; risk ratio : 1,68 ; IC95 % : 1,15-2,47). Les dosages et les dispositifs sont différents, les populations hétérogènes et les causes et la date des décès inconnues. Néanmoins, les auteurs établissent une relation significative entre dose et durée d’exposition au paclitaxel, d’une part, et le risque de décès, d’autre part : Exposurei = Dosei x (π x Di x Lengthi) x Time. (Dose : en μg/mm2 ; Di : diamètre nominal du vaisseau en mm ; Length : longueur traitée en mm ; Time : durée de suivi en années). DC : nombre de décès ; PTX : paclitaxel ; NNH : Number needed to harm (nombre de patients à traiter pour que survienne 1 décès). À l’heure où le ballon actif apparaît comme le game changer dans le traitement des lésions fémoropoplitées, la controverse est lancée ! Katsanos K et al. J Am Heart Assoc 2018 ; 7 : e011245. La réponse ne s’est pas fait attendre ! Les auteurs de cette réponse soulignent que la métaanalyse précédente ne comprenait pas d’analyse de survie et ne tenait pas compte des perdus de vue. Ils ont retrouvé dans la base américaine Medicare 16 560 patients (1 883 hôpitaux) sur 2016 revascularisés au niveau fémoropoplité. Ils ont comparé les procédures avec produit actif (D+) versus sans produit actif (D-). Les patients avaient en moyenne 73 ans et 51 % d’entre eux étaient en ischémie critique. Le groupe D+ comprenait plus de patients diabétiques, insuffisants cardiaques et traités par athérectomie. Après un suivi moyen de 389 jours, la survie était meilleure pour le groupe D+. Il n’y avait pas de différence quand la comparaison portait sur les sous-groupes : claudicants, stents ou ballons. Ce travail ne retrouve pas la surmortalité observée dans la métaanalyse précédente, mais on doit noter que l’analyse est rétrospective, porte sur une année (la différence apparaissait à 2 ans dans l’étude précédente) et ne s’appuie pas sur des essais randomisés contrôlés. Au total, aucune des deux études ne peut trancher avec certitude. Il paraît indispensable que des études dédiées soient réalisées. Secemsky EA et al. JAMA Cardiol 2019 ; doi: 10.1001/jamacardio.2019.0325. La conclusion Ce commentaire de C. G. Vos et J.-P. de Vries est une bonne synthèse. Sans nul doute, les dispositifs au paclitaxel ont leur place dans le traitement des lésions fémoropoplitées. Pour autant, des interrogations persistent : temps d’inflation, dose maximale (et sécurité), transfert à la paroi, effets à long terme ? Ce sont autant de paramètres pour lesquels des données détaillées manquent. Dans un autre registre, il faudra évaluer la diminution des coûts. L’utilisation de dispositifs au paclitaxel est donc intéressante mais doit s’appuyer sur plus de données détaillées, qui nécessitent un travail scientifique considérable. Vos CG, de Vries JPM. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 ; doi: 10.1016/j.ejvs.2018.10.022.

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