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Lu pour vous

20 juin 2019

ACST : que faire en cas de problème ?

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

La thrombose aiguë après stenting carotidien (ACST : acute carotid stent thrombosis) est un événement rare mais potentiellement catastrophique. Il n’y a pas de recommandations quant à la prise en charge.

Une revue de la littérature sur une sélection de 29 articles et 60 patients a recensé les données sur l’ACST. Résultats L’incidence variait entre 0,36 et 33 %. Les facteurs de risque de thrombose identifiés étaient : la résistance ou la non-observance du traitement antiagrégant plaquettaire, le contexte de l’urgence, l’utilisation de stent à double feuillet (dual-layer), la présence de plusieurs stents avec chevauchement (malapposition, lésion longue). Au total, 57 % des patients concernés ont présenté une détérioration neurologique consécutive à la thrombose après en moyenne 1 h 30. En cas de thrombose perprocédure, le traitement par thrombectomie (± fibrinolyse, ± angioplastie et restenting) était réalisé. En cas de thrombose postopératoire, la fibrinolyse systémique ou une nouvelle angioplastie ont été réalisées chez quelques patients. La chirurgie avec explantation de stent était rapportée dans 9 cas avec thrombectomie complémentaire dans 2 cas et pontage entre l’artère temporale superficielle et l’artère cérébrale moyenne dans 1 cas. Le traitement conservateur avec anticoagulation seule était privilégié en cas de thrombose asymptomatique. Au total, 3 décès ont été recensés, une amélioration dans 37 % des cas, pas d’amélioration dans 35 % des cas et pas de données dans le reste des cas. Coelho AP et al. J Vasc Surg 2019 ; 69 : 952-64. L’éternel débat… Beaucoup d’équipes adoptent l’attitude endo first pour les lésions occlusives infrainguinales. Mais cela complique-t-il la situation lorsqu’il faut opérer ces patients par la suite ? Une métaanalyse (2005-2018) portant sur 15 références (1 essai randomisé contrôlé et 14 études rétrospectives) parmi 3 693 études a été réalisée. Au total, elle a inclus 11 886 sujets : 9 410 pontages et 2 476 pontages après échec de traitement endovasculaire ; le tableau ci-dessous résume les résultats. L’hétérogénéité entre les études était considérée comme élevée et le degré de preuve faible. Ce travail est essentiel et exhaustif. La portée des conclusions est limitée. Sans opposer les deux techniques, ce type d’analyse permet de mieux cerner les indications et la sélection des patients et les études BEST-CLI et BASIL-2 apporteront sans doute d’autres éléments. Hossain S et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 57 : 382-91.

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