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Lu pour vous

15 mar 2021

4-5 cm : attendre ou opérer ?

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

L’indication actuelle d’une intervention pour un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est un diamètre maximal > 5,5 cm. On estime qu’il faut opérer 1,5 à 3 patients (estimation qui varie du simple au double) d’un AAA pour sauver une vie. Deux essais majeurs ont fondé cette attitude : UKSAT (Small Aneurysm Trial) et ADAM (Aneurysm Detection And Management study).

Ces études ont randomisé des patients ayant des AAA entre 4 à 5,4 cm de diamètre. Il n’y avait pas de bénéfice à opérer précocement les patients jusqu’à 5,5 cm. Selon l’auteur, il manque en réalité une étude similaire avec de nouveaux seuils, qui poursuivrait la surveillance au-delà de 5,5 cm. La notion d’un risque de rupture de 5 % par an est remise en cause. Des travaux récents suggèrent que le risque de rupture annuel d’un AAA < 5,5 cm mesuré en écho-Doppler (diamètre interne ≠ scanner qui prend en compte la paroi artérielle) est de < 0,5 %. Il semble donc que beaucoup de patients se voient proposer un risque chirurgical pour traiter une maladie dont le risque naturel est en réalité très faible pour ce diamètre. Nos indications sont-elles donc trop agressives ? Le facteur de risque principal de rupture est la taille, certes mais il y en a d’autres : tabac, âge, sexe féminin, rapidité de croissance. Cet éditorial a le mérite de donner à réfléchir. À l’heure de la médecine personnalisée, des algorithmes et de l’intelligence artificielle, décider sur une valeur de diamètre seule, est réducteur. Quel est le risque de décès pour une autre cause du patient dans les années à venir, que prendre en compte pour évaluer le risque de rupture en dehors du diamètre, quel est le risque opératoire ? La période que nous vivons, par la force des choses, permettra peutêtre de répondre partiellement à la question. Et vous, comment faites-vous ? Earnshaw JJ. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021 ; 61 : 7-8.

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