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15 déc 2018

TCT 2018 – La 30e Edition

Fabien PICARD, Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Cette année, la 30e édition du congrès du TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) a eu lieu du 21 au 25 septembre 2018 à San Diego (Californie, États-Unis) et a accueilli plus de 11 000 personnes. Si l’accent a été mis sur la mise en place de nombreux ateliers dédiés où les congressistes pouvaient manipuler de nombreux simulateurs, le TCT est toujours le lieu de présentation d’essais cliniques importants et ce 30e anniversaire n’a pas dérogé à la règle avec plusieurs essais attendus dont nous vous donnons un aperçu.

La première journée des Late Breaking Trials consistait essentiellement en des présentations sur l’évaluation des stents. Coronaropathie Des stents, des stents et encore des stents • TALENT C’était l’une des études les plus attendues. Ce travail a randomisé en deux groupes : des patients « tout-venant » ayant reçu un stent indien SupraflexTM (SMT) au sirolimus et un groupe ayant reçu le stent XIENCE à l’évérolimus (Abbott). Le stent SupraflexTM est un stent à mailles ultrafines (60 microns) à polymère résorbable. Le gouvernement indien ayant décidé de limiter le remboursement des stents actifs à 440 $ (≈ 385 €), un nouveau stent sûr, efficace et respectant les prix de ce marché était indispensable. De plus, plusieurs compagnies européennes et américaines ont arrêté de vendre leurs stents plutôt que de baisser leurs prix. Bonne nouvelle, à 12 mois, le critère primaire composite (décès cardiovasculaire, infarctus du vaisseau cible et revascularisations) n’était pas différent entre les deux groupes (4,9 % pour SupraflexTM vs 5,3 % pour XIENCE ; p < 0,001 pour la non-infériorité). De plus, en analyse per-protocole, il existait une réduction relative du risque de revascularisation de 61 % en faveur du SupraflexTM (8 vs 21 ; p = 0,02). • LEADERS-FREE II Cette étude a confirmé les résultats du stent BioFreedomTM au Biolimus A9TM (Biosensors) chez les patients à haut risque hémorragique dans le but d’enregistrer celui-ci aux États-Unis. En utilisant comme comparateur le bras stent nu de l’étude LEADERS-FREE, 1 148 patients américains traités par BioFreedomTM ont été inclus. L’essai a atteint son critère de supériorité à la fois pour son critère primaire de sécurité incluant décès et infarctus (8,6 % vs 12,3 % ; p = 0,0025 pour la supériorité) et pour son critère d’efficacité de revascularisation à 1 an (6,1 % vs 9,3 % ; p = 0,0111 pour la supériorité) par rapport au stent nu. • SORT-OUT IX En revanche, lorsqu’il était comparé au stent à polymère résorbable au sirolimus Orsiro (Biotronik) comme dans l’essai SORT-OUT IX (figure 1), le stent BioFreedomTM était non inférieur en termes de sécurité sur le critère primaire composite décès cardiovasculaire, infarctus du vaisseau cible et revascularisations (5,3 % pour BioFreedomTM vs 4,0 % pour Orsiro ; p = 0,01 pour la non-infériorité) mais moins efficace en termes de revascularisations (1,3 % vs 3,5 % ; RR 2,77 ; IC 95 % : 1,66- 4,62). Compte tenu de la différence d’épaisseur des mailles, cette efficacité ne semble néanmoins pas surprenante. Il est également intéressant de noter les taux de thromboses de stent extrêmement bas dans les deux groupes (0,7 % vs 0,7 %). Figure 1. Résultats de l’étude SORT-OUT IX comparant le stent BioFreedom™ (Biosensors) au stent Orsiro (Biotronik) et retrouvant une non-infériorité en termes d’échec de lésion cible mais un taux plus important de revascularisations de la lésion cible dans le bras BioFreedom™. • BIONYX Pour le reste, l’étude BIONYX (2 488 patients) a comparé le stent avec polymère durable Resolute OnyxTM (Medtronic) au stent Orsiro (Biotronik) retrouvant une non-infériorité du stent OnyxTM sur le critère primaire composite décès cardiovasculaire, infarctus du vaisseau cible et revascularisations (4,5 % pour Resolute OnyxTM vs 4,7 % pour Orsiro ; p = 0,0005) et un taux de thromboses de stent supérieur dans le bras Orsiro (0,1 % vs 0,7 % ; p = 0,01) dont l’interprétation reste difficile étant donné le caractère secondaire de ce critère et le nombre minime d’événements dans les deux groupes. • ReCre8 L’étude ReCre8 a également retrouvé une non-infériorité à 12 mois du stent sans polymère Cre8TM (Alvimedica) par rapport au stent Resolute IntegrityTM (Medtronic). À noter que les patients dans le groupe Cre8TM recevaient une double antiagrégation plaquettaire d’un mois pour les patients sans élévation de troponine et de 12 mois pour ceux avec syndromes coronaires aigus. Il faudra néanmoins attendre les résultats à 3 ans pour voir s’ils se maintiennent en l’absence de polymère. De nombreux essais de non-infériorité qui ont donc rempli leur contrat, démontrant surtout que nous sommes probablement arrivés à une phase de plateau en termes d’événements reliés aux stents. A noter tout de même que l’étude SORT-OUT IX confirme que les stents à mailles plus épaisses sont probablement moins bons en termes de taux de revascularisation. Les résultats d’ABSORB : une meilleure technique mais des résultats qui restent décevants Les résultats des études ABSORB IV et COMPARE-ABSORB ont été présentés. L’étude COMPARE-ABSORB, étude multicentrique randomisée, a comparé l’utilisation du stent résorbable Absorb (Abbott) au stent actif métallique XIENCE (Abbott) chez des patients à haut risque avec des lésions complexes. L’implantation du stent Absorb devait suivre les recommandations PSP pour être optimale. Le traitement avec Absorb était associé à un risque plus important d’infarctus relié au vaisseau cible par rapport au XIENCE (4,0 % vs 2,1 % ; HR : 1,96 ; IC 95 % : 1,10-3,51) à 1 an. Le taux de thromboses de stent était également plus important chez les patients traités par Absorb (2,0 % vs 0,6 % ; HR 3,32 ; IC 95 % : 1,22-8,99). Dans l’étude ABORB IV, où les patients ont également bénéficié d’une implantation respectant les recommandations PSP, le taux d’échec de lésion cible était de 7,8 % pour Absorb vs 6,4 % pour XIENCE, une différence non significative. Il n’existait pas non plus de différence en termes de thrombose de stent bien que celles-ci soient plus nombreuses numériquement dans le groupe Absorb (0,7 % vs 0,3 % ; HR 2,28 ; IC 95 % : 0,70-7,40). Une meilleure technique et une meilleure sélection des patients permet donc de diminuer les événements mais le stent résorbable Absorb reste toujours inférieur au stent métallique, ce qui est cohérent avec les études précédentes. Espérons que les prochaines générations de stents résorbables permettront de réduire cet écart au risque de voir disparaître le concept. Un peu d’imagerie L’essai ULTIMATE a évalué l’utilisation de l’IVUS pour guider l’angioplastie. Cette étude, conduite en Chine, a randomisé 1 448 patients entre une angioplastie guidée par IVUS ou guidée par angiographie seule. Les patients étaient suivis jusqu’à 1 an sur un critère composite d’échec de lésion cible, ainsi que des critères secondaires de décès cardiovasculaire, infarctus de la lésion cible et revascularisation. A 12 mois, 5,4 % des patients dont l’angioplastie avait été guidée par l’angiographie seule avaient présenté un échec de la lésion cible vs 2,9 % dans le groupe guidé par IVUS (HR : 0,53 ; IC 95 % : 0,31-0,90) sans différence sur les critères secondaires. Après les résultats de l’étude DOCTORS sur l’angioplastie guidée par OCT en 2016, l’essai ULTIMATE rajoute une pierre à l’édifice sur le fait que l’angioplastie guidée par imagerie endocoronaire semble donner de meilleurs résultats à court et moyen terme. Vers une utilisation en pratique courante de l’imagerie coronaire ? Valvulopathies Une fois n’est pas coutume, le traitement de l’insuffisance mitrale par voie percutanée a volé la vedette au TAVI. • COAPT G.W. Stone a présenté devant une salle comble l’étude COAPT (figure 2), publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine, et a été ovationné. En effet, après les résultats décevants de l ’étude MITRA-FR ayant évalué le traitement percutané par MitraClip (Abbott) de l’insuffisance mitrale secondaire chez des patients insuffisants cardiaques, ceux de COAPT étaient attendus pour statuer sur l’avenir de la technique dans cette indication. Dans cet essai randomisé incluant 614 patients, 312 ont été assignés à un traitement médical maximal et 302 à un traitement par MitraClip en plus du traitement médical maximal. Les patients devaient présenter une insuffisance cardiaque, une insuffisance mitrale secondaire moyenne à sévère et rester symptomatiques malgré un traitement médical maximal. L’utilisation du MitraClip a permis une réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 24 mois de 47 % (35,8 % vs 67,9 % ; HR : 0,53 ; p < 0,001) en comparaison au traitement médical seul, le nombre de sujets à traiter pour éviter une hospitalisation étant de 3,1. De plus, il existait également une réduction en termes de mortalité toutes causes à 24 mois (29,1 % vs 46,1 % ; HR : 0,62 ; IC 95 % : 0,46-0,82 ; p < 0,001). Figure 2. Étude COAPT montrant le bénéfice en termes d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de décès toutes causes du traitement percutané de l’insuffisance mitrale secondaire dans l’insuffisance cardiaque chez des patients bien sélectionnés. Pourquoi une telle différence par rapport aux résultats de l’essai MITRA-FR ? G.W. Stone a évoqué plusieurs hypothèses notamment le fait que COAPT a inclus plus de patients avec une insuffisance mitrale plus sévère avec une surface d’orifice régurgitant de 41 mm2 versus 31 mm2 dans MITRA-FR. Les ventricules étaient également plus dilatés dans MITRA-FR avec un volume télédiastolique de 135 ml/m2 vs 101 ml/m2 dans COAPT, témoignant probablement d’une maladie moins avancée. Le traitement d’insuffisances mitrales plus importantes sur des ventricules moins dilatés a probablement augmenté l’impact du traitement par MitraClip. De plus, l’étude MITRA-FR était une étude de vraie vie et le traitement pouvait fluctuer dans les deux groupes tandis qu’il était requis un échec du traitement médical maximal dans COAPT. Enfin, de meilleurs résultats per-procédure et moins de complications ont également été relevés dans COAPT, avec un suivi plus long et une meilleure puissance. Pour tempérer ces résultats, il faut tout de même noter que les critères d’inclusion étaient extrêmement stricts avec seulement environ 10 % des patients avec insuffisance cardiaque qui pourraient rentrer dans les critères de COAPT, et une mortalité élevée dans le groupe contrôle de COAPT (23 % dans le groupe contrôle de MITRA-FR vs 46 % dans COAPT). • REDUCE-FMR Présenté dans la même session, cet essai a randomisé 120 patients en insuffisance cardiaque présentant une insuffisance mitrale fonctionnelle grade 2 ou plus et une cardiopathie dilatée entre un traitement avec le système de cerclage de l’anneau mitral Carillon® (Cardiac Dimensions) ou une procédure factice. À 12 mois, il n’existait pas de différence significative sur les événements cardiovasculaires majeurs (16,1 % vs 18,2 %) mais néanmoins une réduction de 22 % du volume régurgitant vs une augmentation de 8 % dans le groupe contrôle (p = 0,03). Des résultats positifs pour le traitement de l’insuffisance mitrale secondaire avec les résultats impressionnants de COAPT contrastant avec ceux de MITRA-FR. Des patients mieux sélectionnés et traités de manière optimale sur le plan médical pourraient être la clé de la prise en charge de ces patients. Ces deux essais vont pouvoir être décortiqués pour essayer de comprendre de telles différences. Par ailleurs, les résultats de l’étude RESHAPE-HF à venir nous en dirons encore plus dans ce domaine. Du TAVI quand même Non le TAVI n’a pas été en reste pour autant. De nombreuses sessions éducatives, de nombreux abstracts lui ont été dédiés ainsi que plusieurs présentations en Late Breaking Trial. • SOLVE-TAVI Cette étude a notamment évalué deux questions distinctes dans le domaine du TAVI en comparant à la fois deux types de valves (EvolutTM R, Medtronic) versus SAPIEN 3 (Edwards) mais également deux types d’anesthésie (locale vs générale). Les hypothèses de départ étaient qu’EvolutTM R était équivalente à SAPIEN 3 et que l’anesthésie locale avec sédation vigile était équivalente à l’anesthésie générale sur un critère composite à 30 jours de mortalité toutes causes, AVC, insuffisance aortique moyenne à sévère et implantation de pacemaker. Cette étude a randomisé 447 patients. À 30 jours, il n’y avait pas de différence sur le critère composite entre l’EvolutTM R et la SAPIEN 3 (27,2 % vs 26,1 % ; p = 0,02 pour l’équivalence) et entre l’anesthésie locale et l’anesthésie générale (27,0 % vs 25,5 % ; p = 0,02 pour l’équivalence). De manière surprenante, il existait un taux plus important d’AVC dans le bras SAPIEN 3 (4,7 % vs 0,5 % ; p = 0,01 pour la supériorité) allant à l’opposé des résultats retrouvés dans l’essai SENTINEL. Les taux d’événements étant faibles dans cet essai, il semble néanmoins difficile de conclure concernant ces taux d’AVC. Il n’existait pas de différence ni en termes de régurgitation (1,9 % vs 1,4 % pour EvolutTM R et SAPIEN 3 respectivement ; p < 0,001 pour l’équivalence) et une augmentation du taux d’implantation de pacemaker avec EvolutTM R avec néanmoins des taux élevés dans les deux bras de traitement (22,9 % vs 19,0 % ; p = 0,06 pour l’équivalence). Les deux valves semblent donc équivalentes sur le critère composite et les deux peuvent probablement convenir à la majorité des patients en dehors de certains cas pour lesquels l’une ou l’autre des valves sont préférables (calcification annulaire massive, valve-in-valve, etc.). Des résultats comparatifs sur la durabilité de ces prothèses seraient également souhaitables. Concernant l’anesthésie locale, celle-ci devrait être appliquée de manière courante rapidement. • PARTNER II Le registre PARTNER II valve-in-valve totalisant 365 patients ayant bénéficié d’un remplacement valve-in-valve par SAPIEN XT 23 ou 26 mm a également été présenté. Les résultats montrent un taux de mortalité ou d’AVC de 35,6 %, le taux de mortalité passant de 12,1 % à 1 an à 32,7 % à 3 ans. Cela reflète surtout le caractère sévère de cette population contre-indiquée en chirurgie (âge moyen 79 ans, score STS moyen 9,1 % et plus de 90 % des patients en insuffisance cardiaque classe II/IV NYHA). Il est intéressant de noter que les résultats hémodynamiques en termes d’orifice fonctionnel et de gradient moyen étaient maintenus à 3 ans par rapport à la sortie, tout comme l’amélioration des scores de qualité de vie. • PORTICO I Notons également les résultats de PORTICO I (941 patients) qui a évalué la valve auto-expansible et repositionnable PorticoTM (Abbott Vascular) et a montré une mortalité toutes causes (12,1 %) et des taux d’AVC (6,6 %) raisonnables ainsi que des paramètres hémodynamiques stables à 1 an (gradient moyen 8,7 mmHg et surface aortique à 1,75 cm2) sans excès de fuite paravalvulaire significatif (2,6 % de fuite moyennes sans fuite sévère). Le taux d’implantation de pacemaker à 1 an était lui de 21,3 %. • NEOPRO Enfin l’étude NEOPRO comparait les résultats à 30 jours de patients traités par la valve ACURATE neoTM (Boston Scientific) et ceux traités par la valve EvolutTM PRO (Medtronic). Les deux valves sont auto-expansibles, supra-annulaires et comportent une jupe en tissu péricardique. Néanmoins, ACURATE neoTM nécessite un introducteur plus large et présente moins de force radiale comparativement à EvolutTM PRO. Dans cette étude rétrospective de 1 551 patients traités dans 24 centres, le critère primaire de succès VARC-2 était atteint chez 92 % et 90,7 % des patients pour l’ACURATE neoTM et l’EvolutTM PRO, respectivement (p = 0,539). Les résultats étaient similaires après appariement par score de propension. Néanmoins, le taux de saignements était plus important dans le bras ACURATE neoTM (14,9 % vs 8,5 % ; p = 0,004) largement poussé par un taux élevé de saignements mineurs. Les complications vasculaires étaient également plus fréquentes avec ACURATE neoTM (17,1 % vs 11,6 % ; p = 0,025) mais le taux de pace-maker plus élevé avec EvolutTM PRO (8,8 % vs 13,2 % ; p = 0,045). Des résultats rassurants sur la pérennité des résultats hémodynamiques dans le valve-in-valve avec la valve SAPIEN XT bien que la mortalité reste très élevée dans cette population à haut risque. De bons résultats également pour les différentes valves faisant l’objet de présentations (figure 3) dont chacune comporte ses avantages et ses inconvénients au niveau vasculaire, du taux de pacemaker ou d’AVC. Figure 3. Différents types de valves aortiques percutanées ayant fait l’objet de présentations en Late Breaking Trial et leurs principales caractéristiques. Périphérique vasculaire Stent et ballon actifs dans le traitement de la maladie vasculaire périphérique W. Gray a présenté la première étude comparant deux stents actifs dans la maladie périphérique touchant l’artère fémoro-poplitée, publiée dans le Lancet. L’étude IMPERIAL, essai randomisé, a comparé deux stents au paclitaxel : 309 patients ont reçu le stent EluviaTM (Boston Scientific) et 156 patients le Zilver® PTX® (Cook Medical), qui diffèrent principalement par leur plateforme et par la présence d’un polymère sur EluviaTM. À 12 mois, la perméabilité au Doppler était de 86,8 % dans le bras EluviaTM versus 81,5 % dans le bras Zilver® PTX®, une différence atteignant le critère de non-infériorité (critère primaire) et pour la supériorité dans une analyse post-hoc préspécifiée. Il existait, par ailleurs, des taux numériquement plus bas, mais non significatifs, de revascularisation (4,5 % vs 9,0 % ; p = 0,0672) et de thromboses de stent (1,7 % vs 4,0 % ; p = 0,1956) dans le bras EluviaTM. Cette étude a permis l’approbation du stent EluviaTM par la FDA quelques jours après la publication de ces résultats. Relevons également l’analyse poolée des essais sur le ballon actif IN.PACT Admiral (Medtronic) regroupant les différentes études sur l’IN.PACT Admiral. Au total, 926 patients ont été traités par ballon actif versus 143 par angioplastie standard au ballon. À 12 mois, 88,8 % des patients présentaient une perméabilité évaluée par Doppler versus 54 % dans le bras angioplastie au ballon. La première étude randomisée comparant des stents actifs dans la maladie fémoropoplitée. Bien que les effectifs soient faibles, il existe déjà une différence entre ces deux stents actifs. Une bonne chose pour la maladie périphérique où les essais randomisés antérieurs se limitaient à des comparaisons avec des technologies plus anciennes (angioplastie au ballon, stents nus). Espérons que cela se poursuive pour motiver l’industrie à avancer plus rapidement dans le domaine du vasculaire périphérique où la prise en charge reste encore moins standardisée qu’en coronaire. Attendons maintenant les études comparant ballon actif et stent actif, dans un domaine où le ballon actif semble avoir trouvé son intérêt ! Conclusion Un 30e anniversaire réussi autour des résultats de multiples études de qualité. Ceux de COAPT étaient très attendus et ce travail entame un tournant dans la prise en charge de l’insuffisance mitrale fonctionnelle du patient insuffisant cardiaque. De nombreuses études comparatives de stents ont été présentées dont les résultats semblent atteindre une phase de plateau avec des taux d’événements bas, d’autant plus lorsque leur implantation est guidée par imagerie. La première étude randomisée entre deux stents actifs en périphérique, ainsi que de nouvelles données sur les différentes valves percutanées ont fait un cocktail savoureux sous le soleil de San Diego.

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