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Publié le 15 déc 2018Lecture 6 min

Système BLIMP, nouvel outil destiné au traitement des lésions calcifiées

Laurent JACQ et coll.*, Centre Hospitalier d’Antibes, Groupe Hospitalier Sophia Antipolis-Vallée du Var

Les lésions très calcifiées relèvent classiquement d’une angioplastie au Rotablator®, mais dont le taux d’utilisation reste marginal, expliquant le fait que certains centres n’en sont pas équipés.
Par ailleurs, il est souvent difficile de prédire le niveau de recours à cette technique, et il n’est pas rare d’obtenir a posteriori un excellent résultat d’angioplastie au ballon/stent sans recours à l’athérectomie rotative initialement envisagée.

Les salles de cathétérisme sans Rotablator® gagneraient donc à disposer d’outils alternatifs destinés à dilater les lésions très serrées et calcifiées. Le BLIMP, cathéter CTO à modification de plaque de type scoring balloon (société IMDS, distribué par BIOTRONIK) propose un nouveau concept composé d’un ballon monorail de 0,6 mm de diamètre pour 5 mm de long, pouvant monter à très forte pression (30 atm), dont l’objectif est de fissurer les plaques calcaires très serrées, en s’aidant au passage de l’effet de cisaillement du guide d’angioplastie (figure). Figure. Cathéter CTO à modification de plaque type scoring balloon. Discussion L’athérectomie rotative reste un outil incontournable dans le monde de la cardiologie interventionnelle. Sa place ne saurait être discutée. Cependant, l’amélioration des techniques et du matériel ont diminué le recours à cette technique. En effet, les ballons ont amélioré leur délivrabilité (meilleurs profils et petits diamètres). Leur taux de rupture est moindre, leur pression d’inflation est très élevée pour certains (35 atm), et des outils alternatifs comme le cutting balloon ou l’AngioSculpt peuvent permettre de fracturer certaines plaques calcaires. Une procédure par Rotablator® comporte un certain taux de complications non négligeable comme, par exemple, le slow flow par microembolies distales plus ou moins BAV (3 %), les dissections (6 %), la rupture de guide (0,4 %), la perforation coronaire (0,8 %) ou le redoutable blocage de fraise (0,4 %)(1). Au final, en France, le Rotablator® ne concerne que moins d’une procédure sur 20. C’est la raison pour laquelle certains centres à moyen volume qui ne peuvent budgéter l’ensemble des options d’un cathlab ont fait le choix de ne pas s’équiper de Rotablator®, préférant, par exemple, investir dans un système d’imagerie endocoronaire. Les quelques procédures programmées d’athérectomie rotative sont alors externalisées. L’expérience des centres sans Rotablator® a été utile à la communauté. Elle a permis de montrer qu’un certain nombre de procédures initialement discutées avec l’athérectomie, et finalement dilatées sans Rotablator®, se terminaient sur un bon résultat angiographique avec une lésion bien levée et un stent bien déployé. En effet, il est difficile de prédire la résistance de la plaque devant les critères angiographiques comme par exemple le niveau de calcification radiologique. Certains arcs calcaires, même importants mais non circulaires, réservent souvent de bonnes surprises en cédant assez facilement lors de l’angioplastie au ballon. Le mécanisme du Rotablator® consiste en une abrasion des calcifications grâce aux particules de diamant tournant à 150 000 tours/min, mais aussi en une déstabilisation de la plaque par onde de choc. Le cathéter à modification de plaque de type scoring balloon BLIMP permet de franchir les lésions critiques avec une très bonne crossabilité, renforcée par le cathéter d’extension Guidion. Il permet de tenter, en toute modestie, de déstabiliser la plaque calcaire par l’intermédiaire d’une montée en pression associée à l’effet cisaillant du guide d’angioplastie. Des inflations de la proximalité vers la distalité de la lésion sont recommandées pour diminuer le risque de trapping du dispositif. Ces inflations ouvrent ensuite la porte à la mise en place de ballons de taille supérieures et croissantes voire de cutting balloons ou d’AngioSculpt afin de pouvoir ouvrir totalement la lésion, condition nécessaire pour pouvoir ensuite stenter l’artère. Conclusion Les centres ne disposant pas d’athérectomie rota- tive sur place gagneront à s’équiper du système BLIMP, un nouvel outil alternatif destiné à l’angioplastie des lésions critiques et calcifiées. Cas clinique 1 ➜ Ce patient, âgé de 79 ans, est diabétique et insuffisant cardiaque avec une notion de coronarographie sub-normale 15 ans auparavant. Il a une arythmie chronique et il se présente en décompensation stade 4 NYHA avec, à l’échographie, une FEVG estimée à 25 %, une clairance de la créatinine à 30 et une troponine US à 89. La coronarographie montre une coronaire droite dominante présentant un athérome non significatif, une occlusion chronique ostiale calcifiée de la circonflexe collatéralisée par la droite, et une sténose critique du tronc commun distal massivement calcifiée (photos 1 et 2). Photo 1. Photo 2. L’angioplastie est réalisée secondairement sous aspirine et clopidogrel, par voie fémorale droite 6 F avec un cathéter guide EBU 3,75. Un guide Pilot 50 franchit la lésion, le ballon BLIMP est inflaté à 3 reprises pendant 10 sec à 25 bars (photo 3), puis un ballon de 2 x 20 mm est inflaté à 20 atm pendant 15 secondes, suivi d’un ballon de 3,5 mm. L’empreinte a quasiment disparu, un stent actif 3,5 x 23 mm est largué à 21 atm (photo 4). Le StentViz montre un sous-déploiement modéré au niveau de l’IVA ostiale. Un ballon non compliant de 4 x 8 mm est inflaté à 23 atm pendant 2 fois 15 secondes avec un bon résultat au StentViz (photo 5). La quantité de produit de contraste injectée est de 100 cc. La fémorale est fermée par un système de fermeture. Les suites seront simples avec une amélioration rapide de l’hémodynamique et pas d’aggravation de la fonction rénale. Photo 3. Photo 4. Photo 5. Cas clinique 2 ➜ Il s’agit d’un homme âgé de 64 ans hypertendu artéritique fumeur, ayant présenté un œdème aigu pulmonaire avec une douleur thoracique et une élévation de la troponine ultrasensible à 200 ng/l en postopératoire d’une amputation transfémorale ; l’électrocardiogramme montre de discrets signes d’ischémie en inférieur et l’’échocardiographie une FEVG estimée à 50 % avec hypokinésie inférieure. La coronarographie révèle des lésions bitronculaires avec une sténose critique de la coronaire droite (segments 1 et 2 très calcifiés ; photo 1), ainsi qu’une sténose serrée courte de l’interventriculaire antérieure très calcifiée (photo 2). Une double angioplastie est programmée sous double antiagrégation plaquettaire avec le système BLIMP. Figure 1. Coronaire droite, image de base. Photo 2. Interventriculaire antérieure : image de base. La procédure est réalisée par voie radiale droite en 6 F avec un cathéter guide AR1 6 F, une extension de cathéter 5 F, Guidion (BIOTRONIK) et un guide BMW : le passage du guide est difficile, le cathéter d’extension Guidion est mis en place ; 3 inflations du BLIMP de la partie proximale à la partie distale à 30 atm chacune (photo 3) sont réalisées. Des inflations avec des ballons de taille croissante sont faites qui franchissent correctement la lésion (1,5 mm, 2,5 mm puis 4 mm, photo 4) et permettent de lever la lésion de façon satisfaisante. L’angioplastie est ensuite réalisée avec un stent actif Orsiro (BIOTRONIK) 4 x 22 mm inflaté à 19 atm pendant 30 secondes. Photo 3. Positionnement du système BLIMP. Photo 4. Inflation d’un ballon de 4 mm. Au contrôle, il existe un sous-déploiement mineur et localisé. Il entraîne une sténose résiduelle de 20 % motivant une inflation au ballon 4,5 mm non compliant à 20 atm pendant 60 secondes. Le résultat final est satisfaisant un avec bon déploiement du stent confirmé en StentViz (photos 5 et 6). La coronaire gauche est ensuite abordée avec un cathéter guide EBU 3.5 en 6 F, le guide BMW est ensuite passé, puis le cathéter d’extension Guidion et enfin le ballon BLIMP. Photo 5. Résultat final. Photo 6. StentViz final. Trois inflations sont réalisées de la partie proximale à la partie distale entre 25 et 30 atm (photo 7), puis des inflations de ballons de taille croissante (1,5 mm puis 2,5 mm), suivies d’un stenting par Orsiro 2,5 x 15 mm largué à 20 atm pendant 30 secondes. Photo 7. Positionnement du système BLIMP. Au contrôle il existe une dissection d’aval qui sera plaquée par un stent Orsiro 2,5 x 12 mm, inflaté à 18 atm avec une inflation de jonction. Le résultat final est excellent, avec un bon déploiement visualisé en StentViz et des suites simples (photo 8). Après 3 mois, le patient est asymptomatique. Photo 8. Résultat final. *A. BELLEMAIN, N. BITTON, A. TOUNSI, F. BERNASCONI, Centre Hospitalier d’Antibes, Groupe Hospitalier Sophia Antipolis-Vallée du Var

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