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Focus

15 oct 2018

Stenting d’un ostium du tronc commun ou de la coronaire droite - Matériel d’aide au positionnement

Gabin LEGROS, GHICL Saint Philibert, Lomme ; David HOUPE, Centre hospitalier de Valenciennes

De plus en plus d’angioplasties coronaires complexes sont effectuées sur les ostia de coronaire droite et de tronc commun coronaire gauche (figure 1). Le positionnement idéal du stent est rendu difficile du fait de l’absence de possibilité d’injecter la coronaire avec un cathéter guide décanulé. De plus, on connaît le pouvoir traumatique du cathéter sur la partie proximale du stent une fois déployé. Plusieurs possibilités s’offrent aux praticiens.

Figure 1. L’implantation au jugé Cette première option est la plus aisée mais oblige à une marge approximative et aléatoire même chez un patient en apnée. Le stent est rarement bien placé, ne couvre pas l’ostium, ou bien trop, et peut dépasser de plusieurs millimètres dans l’aorte, ce qui rendra d’autant plus difficile une nouvelle canulation. Cette situation est bien visible depuis l’utilisation du coroscanner. L’utilisation d’un deuxième guide La deuxième possibilité, plus précise est l’utilisation d’un deuxième guide qui peut être un guide d’angioplastie placé, par exemple, pour le tronc commun gauche, dans la circonflexe. Ceci permet de pousser sur ce guide et faciliter la décanulation en ne s’écartant pas trop de l’ostium, afin d’injecter au contact, sans être sélectif et donc optimiser l’implantation du stent dans l’ostium (technique du Szabo modifié). Une autre solution est celle du guide d’angioplastie « perdu » laissé dans l’aorte ascendante et qui sert alors d’amortisseur et permet l’implantation précise du stent dans l’ostium sans être sélectif (Szabo ou technique du tail-wire). L’utilisation de l’Ostial PRO® (Merit Medical) Cette troisième option est la plus séduisante (mais onéreuse) (figure 2). L’Ostial PRO® est un matériel d’aide au positionnement optimal du stent dans les lésions aorto-ostiales compatible 6/7 et 8 F. Pour l’implantation d’un stent de plus de 4 mm dans le tronc commun et la présence de deux guides dans le cathéter porteur avec une lumière interne habituelle, il est recommandé d’utiliser un diamètre de 7 F. Figure 2. A noter que le dispositif est également utilisable pour l’implantation d’un stent dans l’ostium d’une artère rénale. Il s’agit d’un cathéter comportant un guide et une extrémité en nitinol de faible longueur, qui vient s’enfiler en monorail sur le guide d’angioplastie, fendu sur sa longueur et porteur de 4 ailettes radio-opaques auto-déployantes à mémoire de forme (nitinol). Il s’utilise après prédilatation au ballon de l’ostium à traiter. Le passage de la valve hémostatique nécessite l’utilisation d’un introducteur dédié, qui s’enfile par l’arrière (paille bleue, figures 3 et 4). Figure 3. Figure 4. Puis Ostial PRO® est amené jusque dans la partie distale du cathéter guide « en parking » (figure 5). Ostial PRO® est stationné dans la partie rectiligne du cathéter porteur afin d’éviter le dessertissage du stent, lors du passage à travers l’extrémité distale monorail (incident qui pourrait survenir plus facilement si le système était stationné dans une courbure, mais que nous n’avons jamais eu à déplorer). Figure 5. Le stent choisi est alors monté sur le guide d’angioplastie et vient coulisser à l’intérieur de l’Ostial PRO® (à l’intérieur du cathéter guide) puis est positionné en distalité de la lésion cible (figure 6). Ostial PRO® est alors poussé en dehors du cathéter décanulé de manière à ne laisser apparaître que ses quatre bras déployés (la décanulation du cathéter est facilitée par l’utilisation de courbures coaxiales EBU, XB pour le tronc commun et JR pour la coronaire droite). Puis il faudra plier le guide de l’Ostial PRO® sur la valve hémostatique afin de ne faire qu’un avec le cathéter lors de la poussée de cet ensemble – cathéter et Ostial PRO®  – , dont les bras de ce dernier vont venir en appui sur l’aorte autour de l’ostium et se recourber. Le déploiement des ailettes témoigne de la bonne apposition contre la paroi aortique. Puis on effectue un retrait progressif du stent dans le tronc commun ou la partie proximale de la coronaire droite. Figure 6. Le positionnement optimal du stent sera donné par l’alignement du stent et de deux ailettes à 180° (figure 7). Figure 7. Le système est prévu de telle sorte, qu’il y ait toujours, dans n’importe quelle incidence, deux ailettes alignées. Toutefois il est recommandé d’utiliser la créniale pour le tronc commun et l’OAD pour la coronaire droite. Enfin, il est à noter que l’inflation du stent, offre une stabilité trés appréciable. Il est donc impératif de connaître parfaitement la localisation du stent par rapport au marqueur proximal du ballon, ce qui dépend de la marque du stent utilisé. Cet alignement est la clé du positionnement optimal (figure 8) et ne s’acquiert qu’après une formation (proctoring sur site organisé par Merit Medical). Figure 8. Pour certains ostia dont l’origine n’est pas parfaitement coaxiale avec le cathéter, responsable d’un déploiement des ailettes « de travers », le positionnement de l’Ostial PRO® peut nécessiter une manipulation consistant à le rentrer dans le cathéter porteur puis le ressortir afin d’obtenir un déploiement correct. Après l’inflation du stent, le système peut être facilement retiré en le tirant simplement, la courte partie monorail située autour du guide d’angioplastie et du cathéter du stent étant fendue. A noter que le système est souple est peu traumatique, même en cas d’insertion d’une ailette par inadvertance dans la coronaire. Enfin, il est indispensable de veiller à une anticoagulation optimale durant la manipulation d’Ostial PRO®, et d’utiliser comme recommandé, une mesure de l’activating clotting time (Hemochron®) avec une valeur cible supérieure à 250 voire au-delà de 300, en raison du risque de formation d’un thrombus dans le cathéter. L’utilisation optimale n’est pas intuitive ni aisée mais avec quelques essais bien encadrés, on devient progressivement adepte.

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