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Vasculaire

30 sep 2013

À la pêche au cathéter de chimiothérapie... !

A. FARHAT, S. BOURAOUI, J. BERLAND, R. KONING, Clinique Saint-Hilaire, Rouen

Les cathéters de chimiothérapie reliés à des chambres implantables sont très répandus chez les patients atteints de néoplasie afin de faciliter le traitement par la chimiothérapie. Une rupture du cathéter peut survenir à l’extrémité de la chambre, pouvant se compliquer d’une migration dans les cavités droites. 

On rapporte le cas d’une patiente de 40 ans atteinte de néoplasie mammaire en cours de chimiothérapie. La patiente s’est présentée dans notre service pour des malaises récidivants avec sensation de palpitations. L’ECG est sans particularité, mais la surveillance scopique met en évidence plusieurs épisodes de TVNS (figure 1).   Figure 1. Troubles du rythme ventriculaires à la surveillance scopique. La radiographie thoracique montre la présence d’une boucle formée par le cathéter de chimiothérapie dans le médiastin avec une boucle allant de l’artère pulmonaire gauche à l’artère pulmonaire droite, puis dans l’artère pulmonaire commune. On décide de garder la patiente en surveillance et de récupérer le cathéter par voie endovasculaire (figure 2).   Figure 2. Position du cathéter de chimiothérapie formant une boucle allant de l’AP gauche à l’AP droite puis dans l’AP commune. Comment procéder ? On réalise une ponction veineuse fémorale et on met en place un désilet veineux 7 F sous anesthésie locale en salle de cathétérisme cardiaque. La première étape consiste à introduire une sonde « queue de cochon » 4 F jusque dans l’artère pulmonaire. La queue de cochon est rigidifiée par un guide qui reste néanmoins en retrait de l’extrémité. Elle est tournée 6 à 7 fois sur elle-même afin d’enrouler le cathéter de chimiothérapie. Cette opération sera répétée au besoin. Le cathéter ainsi piégé dans la sonde est descendu jusque dans la partie basse de la veine cave inférieure (figures 3 et 4). La deuxième étape est celle de l’utilisation d’une sonde Dormia avec panier Ecoflex®. Il s’agit d’un dispositif utilisé pour l’extraction des calculs biliaires. Son extrémité est munie d’un « panier » qui s’ouvre et se ferme à l’aide du tube de guidage (figure 5). Figure 3. Cathéter de chimiothérapie tiré par la queue de cochon dans l’oreillette droite. On visualise, en bas de l’image, la partie opaque correspondant au guide qui rigidifie la sonde. Figure 4. Cathéter tiré à l’aide de la queue de cochon dans la veine cave inférieure. Figure 5. À gauche, éléments constitutifs de la Dormia : 1 : vis ; 2 : poignée ; 3 : tube de guidage ; 4 : corps du cathéter. À droite ; panier Ecoflex® en Nitinol. Un guide J est passé dans une des mailles de la sonde Dormia, placée en position ouverte. Cette dernière est refermée puis glissée le long du guide, le tout à travers le désilet veineux fémoral. Comme le montre la figure 6, la sonde Dormia est positionnée au-dessus de l’extrémité supérieure du cathéter de chimiothérapie à extraire, le panier ouvert. Après un léger retrait, la sonde est refermée, piégeant ainsi le cathéter. Le matériel ne pouvant être extrait à travers le désilet veineux fémoral, l’ensemble sonde Dormia, guide J, cathéter de chimiothérapie piégé et désilet veineux est retiré, puis suivi d’une compression immédiate. Ces manœuvres d’extraction ne prennent en général que quelques minutes.   Figure 6. Dormia en position ouverte avec le guide 0,035” et le cathéter de chimiothérapie ; le passage en position fermée va piéger le cathéter. Discussion Des cas d’extraction de cathéters de chimiothérapie fracturés avec migration dans les cavités droites ont déjà été décrits(1), dont quelques cas découverts à l’occasion de troubles du rythme ventriculaire comme le nôtre(2). La méthode la plus souvent utilisée est celle du lasso. La technique décrite ci-dessus, à l’aide du couple queue de cochon - sonde Dormia, est simple, reproductible et utilisée en routine dans notre centre pour l’extraction des cathéters de chimiothérapie. L’utilisation de la sonde Dormia dans la veine cave inférieure ne présente aucun risque. Elle ne doit pas être employée au niveau des cavités droites en raison du risque de lésions des piliers, des cordages ou de la valve tricuspide. La sonde « queue de cochon » présente l’avantage d’être peu traumatique au niveau des cavités droites et le guide J permet une bonne rigidification de la sonde, facilitant l’enroulement autour du matériel à extraire. Avec l’accroissement de l’utilisation des chambres implantables, le risque de migration de cathéters va augmenter parallèlement et les cardiologues interventionnels seront de plus en plus confrontés à cette situation. La maîtrise d’au moins une technique, dont celle décrite ci-dessus, paraît indispensable.  

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